Ministerstvo zdravotnictví ČR [MZ ČR] předložilo [19.12.] do meziresortního připomínkového řízení novelu zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ta zásadním způsobem upravuje přístup pacientů k léčivům, zdravotnickým prostředkům i zdravotním pojišťovnám. Také snad ukončí současnou praxi s paragrafem 16.
Novela zákona o zdravotním pojištění přináší nejkomplexnější soubor změn ve veřejném zdravotním pojištění za posledních dvacet let. Změny se týkají více než 60 paragrafů.
„Naší ambicí je, aby novela byla schválena do konce příštího roku. Aby začala být účinná od prvního ledna 2021,“ říká pro ZdraveZpravy.cz ministr zdravotnictví Adam Vojtěch [za ANO].
Na otázku, jak dlouho bude trvat, než novela projde meziresortním řízením, ministr Adam Vojtěch odpovídá, že to je vždy těžké predikovat. Podle něj bude záležet na tom, kolik bude připomínek v rámci meziresortního řízení.
„My doufáme, že jich nebude tolik. Celý zákon byl připraven na platformě stakeholderů. Do procesu byly zapojeny odborné společnosti, pojišťovny, profesní komory, zástupci farmaceutického průmyslu i pacienti. Tedy věříme, že připomínky, co byly, se již vypořádaly. Ale uvidíme. Teď čekáme na výsledek meziresortu,“ říká ministr pro Zdravezpravy.cz.
Vrátit praxi s paragrafem 16 tam, kam patří
První významná změna, kterou má novela přinést, je usnadnění přístupu k těm lékům, které nejsou v systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění, ale pacienti je potřebují. O tato léčiva by pacienti nemuseli složitě prostřednictvím svých lékařů [a mnohdy i neúspěšně] žádat takzvaně na § 16. V tomto případě se jedná zejména o vysoce inovativní léčiva a léčiva na vzácná onemocnění.
„V posledních letech došlo k masivnímu nárůstu nákladů a počtu žádostí o úhradu na paragraf 16. Zdravotní pojišťovny jich vyřídí 90 procent kladně a zaplatí za ně přes dvě miliardy korun. Chceme vrátit paragrafu 16 původní smysl, tedy aby to byla nadále cesta jen pro ty léky, které jsou pro pacienta jedinou možností z hlediska jeho individuálního zdravotního stavu,“ vysvětluje náměstek ministra Filip Vrubel, který je zodpovědný za lékovou politiku.
Fakt je, že § 16 vznikl jako nástroj pro ty pacienty, kteří potřebují z důvodu ohrožení jejich zdravotního stavu nový, inovativní nebo nákladný lék. V dnešní době ale praxe spojená s paragrafem 16 běžně slouží jako nástroj k docílení „rychlé“ úhrady léků, kterým Státní ústav pro kontrolu léčiv [SÚKL] prozatím nestanovil úhradu. Anebo i stanovil, ale pro jinou indikaci, než potřebují pacienti. A takových léků je mnoho.
30 % inovativních a léků na vzácná onemocnění
Často přitom nejde ani o léky nové, inovativní či nákladné. To znamená, že i když zdravotní pojišťovny schválí přes 90 % všech žádostí na § 16, tak u nových, inovativních nebo nákladných léků jich podle odhadů schválí cca 30 procent. Což v praxi znamená, že se k těmto lékům nedostane většina pacientů.
To ostatně otevřeně potvrzuje i Ministerstvo zdravotnictví ČR, když ve své zprávě k novele zákona uvádí: „V současné době je vstup inovativních léčiv do systému veřejného zdravotního pojištění pomalý a složitý. Pravidla jsou nesystémově obcházena přes paragraf 16 a u léků na vzácná onemocnění je téměř nemožné do systému vstoupit. Pacient se tak velmi komplikovaně dostává k těmto léčivým přípravkům.“
Zkušenosti navíc ukazují i na to, že v nevýhodě dlouhodobě byli klienti Všeobecné zdravotní pojišťovny [VZP ČR] oproti klientům zaměstnaneckých pojišťoven.
Cenová zkušenost s paragrafem 16
Zpožďování ve schvalování nových léků ze strany SÚKLu, jež má mnoho důvodů, za posledních pět let až trojnásobně zvedlo náklady i počet žádostí o úhradu s paragrafem 16. Na tento paragraf jsou hrazeny léky v systému úhrad neregistrované a nehrazené. Registrované a zcela nehrazené. Registrované a hrazené v jiné indikaci a off-label léky.
Statistiky přitom hovoří i o tom, že třetina léčiv hrazených na paragraf 16 neprošla nebo ani nepožádala o stanovení úhrady na SÚKL. A zde je další problém. A to finanční.
Podle Filipa Vrubela nejnákladnějšími léky spojenými s paragrafem 16 jsou právě ty léky, kterým nebyla zatím standardně stanovena úhrada, ale měly by projít procesem přes SÚKL. A kdyby jen to. Stejný lék zařazený pro jednu indikaci v systému úhrad, vychází přes § 16 pro jinou indikaci často mnohem dráž.
„Když se podíváme blíže na ten subsegment paragrafu 16, tak zjistíme, že ty léky jsou hrazeny za úhradové ceny, které jsou častokrát vyšší než ceny u stejného léku zařazeného standardně mezi úhradové léky. To znamená přes Státní ústav pro kontrolu léčiv,“ uvedl již v dřívějším rozhovoru pro ZdraveZpravy.cz Filip Vrubel.
Výše uvedené by novela měla plně odstranit a § 16 by měl sloužit opět svému původnímu účelu. U vysoce inovativních léků navíc navrhuje i delší dobu pro dočasnou úhradu. Stejně jako závazek dodavatele doléčit pacienty i v případech, kdy tato lhůta uplyne a léčivý přípravek nevstoupí do standardního úhradového systému.
U léků na vzácná onemocnění novela zavádí zcela nový systém posuzování jejich efektivity. Klíčovou roli při rozhodování o vstupu takového léku do systému úhrad bude hrát kolektivní poradní orgán složený ze zástupců jmenovaných na návrh MZ ČR, zdravotních pojišťoven, odborných lékařských společností a pacientské veřejnosti.
Rozhodování o nároku pojištěnce
Novela řeší i další nedostatek, který je spojen s paragrafem 16. A tím je, že schvalování žádostí pacientů přes § 16 není dostatečně předvídatelné a konzistentní mezi zdravotními pojišťovnami. Ale i mezi jednotlivými případy téže pojišťovny.
Novelizace zákona sjednocuje proces rozhodování jednotlivých pojišťoven o žádostech na mimořádnou úhradu přes paragraf 16. V současnosti totiž nejsou stanovena jasná procesní pravidla pro případy, kdy je poskytnutí některých zdravotních služeb podmíněno předchozím schválením revizního lékaře. Podle MZ ČR se přitom jedná o více než 450 tisíc žádostí ročně. Ne všechny jsou ale spojeny s paragrafem 16. Týkají se i dnes problematického schvalování zdravotnických prostředků či lázeňské rehabilitační péče. Novela zavádí, že u některých zdravotních služeb již nebude nutné předchozí schválení zdravotní pojišťovnou. To se týká například přímých překladů z lůžka akutní péče do následné rehabilitace. V těchto případech zdravotní pojišťovna vydá souhlas v řádu několika málo dní.
„Pojištěnec bude více chráněn a bude mít možnost se proti postupu zdravotní pojišťovny bránit. Chceme tím zvýšit transparentnost řízení a posílit právní jistotu pojištěnců,“ upřesňuje náměstkyně pro ekonomiku a zdravotní pojištění Helena Rögnerová.
Ve složitějších případech novela posílí i postavení pojištěnce a jeho procesní práva. Podle Heleny Rögnerové bude proces běžným správním řízením. Pojišťovna zřídí odvolací orgány, revizní komisi. A ty budou obsazeny odborníky na zdravotnictví a právo mimo pojišťovnu.
Zdravotnické prostředky a ortodoncie
Novela přináší i změnu úhrad u některých zdravotnických prostředků. Nově budou hrazeny například sluchadla pro vzdušné vedení pro binaurální korekci. Dále prostředky pro lokální kyslíkovou terapii, ochranné přilby a vybavení pro invazivní domácí umělou plicní ventilaci. Navýší se úhrada či počet kusů u chodítek do limitu bez schvalování zdravotní pojišťovnou, u řečových procesorů či slepeckých holí. Plně hrazeny budou dětské ortézy z prefabrikátu.
Novela praktickým lékařům umožní, aby předepisovali pomůcky pro diabetiky, antidekubitní matrace a podložky či různé fixační ortézy. Všeobecné nebo dětské sestry se specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí budou moci předepisovat inkontinenční či stomické pomůcky. Novela dále rozšiřuje úhradu i na jiné než základní zubní náhrady. Pomůže pacientům s vážnými ortodontickými vadami, jako jsou třeba rozštěpy.
Novela přináší úhradu očkování proti meningokokovým infekcím. Na základě doporučení odborné komise a požadavku Ministerstva práce a sociálních věcí [MPSV] zvyšuje věk pro úhradu IVF z 39 let na 40 let. Rozšiřuje možnosti hrazené preskripce domácí péče a mnoho dalšího. Upravit má přitom i proces dohodovacího řízení.
Novela by měla platit od roku 2021
„Moje ambice je, aby návrh novely zákona o veřejném zdravotním pojištění šel na vládu nejpozději v březnu,“ říká pro ZdraveZpravy.cz ministr Adam Vojtěch.
To by znamenalo, že pokud novelu vláda bez problémů schválí, do Sněmovny by mohla zamířit ještě v březnu či v dubnu. Avšak, jak dlouho bude novelu schvalovat Sněmovna, si netroufne přesně odhadnout ani ministr Adam Vojtěch.
„Tam je to vždy trošku vabank, těžko predikovatelné. Jak dlouho bude trvat, než se návrh dostane na program, jak dlouho se bude schvalovat. Určitě to nebude úplně jednoduché. Jedná se o velkou a skutečně komplexní zákonnou normu, která je největší za poslední dvě dekády. Ale ta celková ambice je, abychom ten návrh schválili do konce roku, tak aby mohl být od prvního ledna 2021 účinný,“ uzavírá pro ZdraveZpravy.cz Adam Vojtěch.
–DNA–
