Zdravotní pojišťovny jsou povinny vést u každého svého klienta takzvaný osobní účet pojištěnce. V něm si účastníci veřejného zdravotního pojištění mohou zkontrolovat nejen to, jakou zdravotní péči v minulosti využili, ale i kolik za ni jejich pojišťovna zaplatila.
O osobní účet pojištěnce, respektive o data na něm lze ze zákona požádat na kterékoliv pobočce zdravotní pojišťovny nebo písemně. Omezením je, že to ale lze podle § 43 zákona č. 48/1997 Sb. udělat pouze jednou ročně. Výjimku pak tvoří pojišťovny, které poskytují osobní účet pojištěnce svým klientům online. To znamená, že ti do něj mohou nahlížet kdykoli.
„Online sledování osobního účtu umožňujeme prostřednictvím naší elektronické přepážky. Do ní se stačí bezplatně zaregistrovat osobně na kterékoli naší pobočce ČPZP, nebo elektronicky na našem webu elektronické přepážky,“ říká například mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny [ČPZP] Elenka Mazurová.
Potvrzuje i to, že klienti se o svůj osobní účet pojištěnce zajímají.
„Například v roce 2017 si za období od ledna do září zkontrolovalo svůj osobní účet 50 785 klientů, o rok později to bylo již 52 630 klientů a za prvních devět měsíců letošního roku už 55 104 klientů,“ říká s tím, že jde o součty těch, kteří si požádali o svůj osobní účet na pobočce, písemně, poštou, elektronicky nebo e-podatelnou. Anebo nahlíželi do svého osobního účtu prostřednictvím elektronické přepážky.
Za kontrolu lze získat i odměnu
Podobnou službu nabízejí i ostatní pojišťovny. Například Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR [VZP ČR] prostřednictvím aplikace Moje VZP, kde se pojištěnec elektronicky aktivuje, a pak počká, až mu poštou přijde [z důvodu ochrany osobních údajů] aktivační klíč, anebo si ho „vyzvedne“ na pobočce. Požádat přitom může i o vystavení přehledu za nezletilé dítě.
Kontrolovat si svůj osobní účet online mohou i klienti Oborové zdravotní pojišťovny [OZP].
„Je to velice snadné. Výpis poskytnuté péče si mohou kdykoli online prohlédnout v aplikaci Vitakarta v chytrém telefonu nebo v jejím webovém rozhraní. Mají možnost získat i papírový výpis péče, ale o ten online je mnohem větší zájem,“ vysvětluje mluvčí OZP Jiří Sochor.
Dodává, že o kontrolu zdravotní péče klienti mají zájem. Za letošní rok ji provedla už čtvrtina klientů OZP. Jedním z důvodů je i to, že klienti pojišťovny za kontrolu svého účtu dostávají body, které pak následně mohou směnit za výhody v rámci preventivních zdravotních programů nebo věrnostního programu pojišťovny.
„Klientům navíc umožňujeme jednotlivé poskytovatele zdravotní péče hodnotit v několika nemedicínských oblastech, jako je třeba kvalita komunikace lékaře a sestry, prostředí ordinace a podobně,“ upřesňuje Jiří Sochor s tím, že všechna hodnocení jsou i veřejně dostupná na webu Atlasdoktoru.cz.
Podle něj je na tomto webu zcela unikátní to, že na něm mohou hodnotit jen ti klienti, kteří skutečně byli u konkrétního poskytovatele zdravotní péče.
„To poznáme právě z výpisu vykázané péče. Není tak možné, respektive je obtížné, hodnocení zobrazená na tomto webu nějakým způsobem ohýbat,“ upřesňuje.
Nemilá překvapení
Praxe přitom ukazuje, že mnozí klienti zdravotních pojišťoven bývají překvapeni, když zjistí, že takzvaně na ně byla vykázána zdravotní péče, kterou nečerpali. Většina z nich pak informuje svou zdravotní pojišťovnu. Pojišťovna následně prověří jimi uvedené údaje. Reklamace pojištěnců přitom nejsou ničím výjimečným.
„V letošním roce jsme na zdravotním úseku obdrželi zatím 90 podnětů k osobnímu účtu. Na jejich základě došlo k 50 revizím,“ říká Elenka Mazurová.
V případě OZP jsou čísla reklamací ze strany klientů ještě mnohem vyšší. Například v roce 2015 to bylo 3 818 klientů, o rok později 3 298, v roce 2017 pak 3 317 klientů, loni 3 976 klientů a od začátku letošního roku 2 362 klientů.
„Ne vždy se ukáže, že reklamace jsou oprávněné, ale i tak se jedná o velmi dobrou zpětnou vazbu. A naši klienti si poskytnutou péči kontrolují velice pečlivě. Už kvůli tomu, že je ke kontrole motivujeme formou bodů, jichž mohou využít v preventivních programech nebo různých bonusech v rámci Vitakarty u našich smluvních partnerů,“ vysvětluje Jiří Sochor.
To, že pojištěnci OZP si své účty kontrolují pak potvrzuje i další statistika. Podle ní si jenom letos v březnu svůj účet zkontrolovalo více než 25 tisíc klientů pojišťovny. V dubnu a květnu pak více než 20 tisíc.
Zkušenosti s revizemi ve smyslu nečerpané zdravotní péče má i Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR [VZP ČR]. Ta apeluje na své klienty v tom smyslu, že by jim nemělo být lhostejné, zda jsou jim ošetřujícími lékaři předepisovány léky, které ani nespotřebují a nakonec je vyhodí. Anebo absolvují opakovaně vyšetření, která by postačilo provést pouze jedenkrát. Případně jim byla pojišťovnou uhrazena péče, která jim ale ve skutečnosti nebyla poskytnuta.
Častá jsou i nedorozumění
Běžná praxe je, že jakmile pojišťovna obdrží podnět, prověří údaje potřebné k provedení šetření a informuje pojištěnce o zahájení šetření revizním lékařem zdravotní pojišťovny. Ten buď provede šetření telefonicky, emailem, písemnou formou, nebo naplánuje fyzickou revizi u poskytovatele zdravotních služeb. Po provedeném šetření – revizi je o výsledku informován pojištěnec.
Ne všechny podněty od klientů ale vždy ukáží na chybné účtování zdravotních služeb. Mnoho podnětů je dáno nedorozuměním, které vznikne chybnou interpretací účtu pojištěncem. Jde například o několikrát vykázaný tentýž výkon ze strany laboratoře, když pojištěnec byl na odběru jen jednou. V tomto případě se jedná například o to, že byl proveden rozbor na několik typů viru. Každý rozbor byl ale vykázán pod stejným kódem výkonu.
„Nebo jsou vykázány výkony z laboratoře v Ústí nad Labem, kde pojištěnec nikdy nebyl, ale byla tam odeslána jeho krev,“ vysvětluje Elenka Mazurová.
Dodává, že v těchto případech je pojištěnec ubezpečen, že zdravotní péče je v jeho osobním účtu vykázána oprávněně. Chybné účtování zdravotních služeb podle ní často vznikne i z důvodu záměny rodných čísel lékařem. V takovém případě dohodne pojišťovna s poskytovatelem zdravotních služeb odečet chybně vykázané zdravotní péče formou revize.
Případy podvodů
Případy podvodů ze strany poskytovatele péče nebývají až tak časté, jak by se mohlo zdát ze zpráv některých médií, ale i ty se vyskytují. Ty jsou zpravidla řešeny ve spolupráci s Policií ČR.
„Může jít například o zjištění pojištěnce, že má v osobním účtu lékárnou vykázán zdravotnický prostředek, který nikdy nevyzvedával a nepoužíval. Ale lékař doložil, že tomuto pojištěnci uvedený zdravotnický prostředek nepředepsal a Policii České republiky nahlásil zneužití razítka,“ uzavírá Elenka Mazurová.
–RED–
