Lázeňská léčebně rehabilitační péče se hradí z veřejného zdravotního pojištění vždy, když jde o nezbytnou součást léčebného procesu. Ale stává se, že žadateli o lázně zdravotní pojišťovna zamítne hrazený pobyt v lázních.
Ne každý neúspěšný žadatel o lázeňský léčebně rehabilitační pobyt se proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny odvolá. Přitom to může udělat do 15 dnů od doručení zamítavého rozhodnutí pojišťovny. Podmínky úhrady lázeňské léčebně péče jsou stejné pro všechny zdravotní pojišťovny jak u dětí, tak dospělých.
„Podat odvolání může i pojištěnec. Podá-li odvolání jiná osoba, musí být pojištěncem zplnomocněna,“ uvádí v tiskové zprávě Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR [VZP ČR] její mluvčí Viktorie Plívová.
Odvolání, které je třeba podat u zdravotní pojišťovny, podává pojištěnec, případně lékař, který lázeňský návrh vystavil. Odvolání musí napadat výrok rozhodnutí o žádosti, odvolání podané jenom proti odůvodnění rozhodnutí je nepřípustné. Do odvolání je potřeba, mimo obecných náležitostí, uvést, proti kterému rozhodnutí odvolání směřuje. V jakém rozsahu ho napadá a v čem spočívá rozpor s právními předpisy nebo nesprávnost rozhodnutí či řízení, jež mu předcházelo.
Odvolací orgán následně rozhodne o odvolání tak, že: Rozhodnutí zruší a řízení zastaví / rozhodnutí zruší a věc vrátí orgánu prvního stupně / rozhodnutí změní / odvolání zamítne a rozhodnutí potvrdí. Proti rozhodnutí o odvolání se už nelze dále odvolat. Rozhodnutí se stává pravomocné, jakmile je doručeno odvolateli.
Jak se schvalují lázně
Lázeňskou léčebně rehabilitační péči předepisuje ošetřující lékař. Tím může být všeobecný praktický lékař, ambulantní lékař příslušné odbornosti podle daného onemocnění pacienta nebo ošetřující lékař při hospitalizaci pacienta v nemocnici. Žádost ale schvaluje revizní lékař pojišťovny. Pokud ji neschválí, uvede věcné zdůvodnění zamítnutí úhrady lázeňské péče. Rozhodnutí se doručí žadateli a rovněž se zašle na vědomí lékaři, prostřednictvím kterého pojištěnec podal žádost.
Ze zprávy VZP ČR vyplývá, že předpoklad úspěchu pro získání hrazených lázní je správně podaná žádost, takzvaný návrh na lázeňskou péči. Ale i ten si žádá náležitý postup.
„Z návrhu musí být patrné, co pojištěnec požaduje. Je vyžadováno doporučení, lékařská zpráva, důležitá anamnestická data, aktuální zdravotní potíže a onemocnění, výsledky laboratorních a popřípadě dalších vyšetření, jiné informace související s lázeňskou péčí atd,“ uvádí Plívová.
Doporučení je minimálně v rozsahu odborného nálezu, pro který se doporučuje lázeňská léčba. Uvádí se přímo v návrhu na lázeňskou péči nebo se přikládá jako lékařská zpráva.
Zdravotní pojišťovna se k návrhu na lázeňskou péči vyjádří do 30 dnů od obdržení návrhu. U komplikovanějších případů může být lhůta prodloužena na 60 dnů.
V případě, že žadatel splní všechny podmínky pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění, návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči zdravotní pojišťovnou schválí. V opačném případě ho naopak neschválí.
Když pojišťovna lázně schválí
Když hrazenou lázeňskou léčebně rehabilitační péči ať už komplexní, pro kterou se vžil hovorový výraz „lázně na křížek“, nebo příspěvkovou, schválí pojišťovna, zasílá „schválený návrh“ na komplexní lázeňskou léčebně rehabilitační péči přímo do lázeňského zařízení uvedeného žadatelem v návrhu na prvním místě.
Pokud tyto lázně mají volný termín, vyrozumí pacienta zasláním tzv. „předvolání“ nejpozději do 5 dnů přede dnem určeného nástupu k lázeňskému léčení.
V případě, že lázně uvedené v návrhu na prvním místě pořadí nemají k dispozici lůžko, jsou povinny návrh odeslat do lázeňského zařízení uvedeného na místě druhém. A tak dále až po lázeňské zařízení uvedené jako poslední v pořadí.
„Pokud by ani lázně uvedené jako poslední v pořadí neměly volné lůžko pro pacienta, mají povinnost odeslat návrh zpět na vysílající regionální pracoviště VZP ČR, které danou situaci bude řešit,“ uvádí zpráva pojišťovny.
Komplexní a příspěvkové pobyty
Komplexní a příspěvkové pobyty zpravidla trvají tři týdny, u některých diagnóz i čtyři týdny. U komplexní lázeňské péče hradí pojišťovny náklady na vyšetření, léčbu, ubytování a stravu. Pokud pacient nemůže do zařízení přijet běžně dostupnou dopravou kvůli svému zdravotními stavu, pak mu pojišťovny zaplatí i dopravní zdravotní službu.
Oproti tomu u příspěvkové lázeňské léčby hradí pojišťovny pouze vyšetření a léčbu. Ubytování, stravu a dopravu si hradí pojištěnec z vlastních zdrojů. Přičemž všichni pojištěnci hradí ze svého lázeňský poplatek. Jeho výši upravuje vyhláška o místních poplatcích platná pro danou obec.
Hodonín a část Buchlovic Smraďavka se stanou přírodními lázněmi
Základní léčebný pobyt v lázních trvá u dospělých jednadvacet nebo osmadvacet dnů. U dětí a dospívajících vždy 28 dnů. Lázeňský lékař může u některých indikací s ohledem na zdravotní stav pacienta výjimečně ještě v průběhu lázeňské léčby navrhnout její prodloužení. S tím ale musí vždy nejprve souhlasit smluvní zdravotní pojišťovna. Příspěvková lázeňská léčebná rehabilitační péče pak trvá v základu jednadvacet dnů.
I tak ale pravidla určují, u kterých diagnóz se pacientovi předepíše hrazený pobyt v lázních opakovaně. A stejně tak dobu, za kterou mu jej pojišťovna opět uhradí. To stejně jako v předchozích situacích vždy jen po schválení zdravotní pojišťovnou daného pacienta.
–RED–
