„Klient, který má potíže sehnat stomatologa, by se měl obrátit na nejbližší kontaktní místo VoZP ČR s žádostí o zajištění zdravotní péče. Vojenská zdravotní pojišťovna se bude žádostí intenzivně zabývat,“ říká vedoucí oddělení marketingu Vojenské zdravotní pojišťovny ČR [VoZP ČR] Jan Mates.
ZdraveZpravy.cz: Co má dělat klient vaší pojišťovny, když jeho zubař skončí a on nemůže v místě svého bydliště sehnat zubaře, protože zubaři v jeho dosahu nepřibírají nové pojištěnce? Pomůžete mu a případně jak?
V takovém případě, by se klient pojišťovny měl obrátit na nejbližší kontaktní místo VoZP ČR s žádostí o zajištění zdravotní péče. Pojišťovna se bude žádostí intenzivně zabývat. A má několik možností, jak péči zajistit. Například individuálním přímým oslovením lékařů v daném oboru, kteří splňují podmínky nařízení vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb.
Pokud by žádný z námi oslovených lékařů nebyl ochoten další pacienty zaregistrovat a přijmout do své péče většinou z důvodu, že má již zcela zaplněnou kapacitu ambulance, dotázali bychom se na krajském úřadě. Zjišťovali bychom, zda není v současné době vyhlášeno výběrové řízení pro požadovanou lokalitu, obor a zda jsou přihlášeni účastníci. V opačném případě výběrové řízení může dle platných předpisů inicializovat i pojišťovna.
Vojenská zdravotní pojišťovna ČR přitom bude vhodnému zájemci o otevření ordinace v rámci výběrového řízení samozřejmě maximálně nápomocna při řešení legislativních a dalších požadavků.
Jak je možné, že může být lékařem váš klient odmítnut, když si platí zdravotní pojištění. A tedy má nárok na dostupnou zdravotní péči ze zákona. Co si o tom myslíte, že lékaři odmítají vaše klienty ošetřit?
Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v ustanovení § 48 stanoví, že poskytovatel zdravotních služeb, kterého si pacient zvolil, může odmítnout přijetí pacienta do péče, pokud by bylo překročeno únosné pracovní zatížení nebo jeho přijetí brání provozní důvody.
Překročením únosného pracovního zatížení se rozumí stav, kdy by zajištěním zdravotních služeb o tohoto pacienta došlo ke snížení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již přijatým [registrovaným]. Poskytovatelé zdravotních služeb neoznamují zdravotním pojišťovnám, zda mají, či nemají volnou kapacitu pro registraci nových pacientů. Tuto povinnost lékařům předpisy neukládají, neboť únosné pracovní zatížení a tedy i případné volné kapacity si každý lékař určuje sám.
Zástupci stomatologů, ale třeba i praktických lékařů hovoří o rozpadu stomatologické sítě i sítě praktických lékařů a zejména pak u pediatrů v regionech. Za vinu to dávají zdravotním pojišťovnám, které jsou takzvaně síťotvorné. Jaký na to máte názor?
Jak vysvětluje Vojenská zdravotní pojišťovna svým klientům, že například ani v okresních městech nemohou najít zubaře, který by s vámi [klientsky] spolupracoval?
Jedinou legislativní možností pojišťovny, jak zajistit nedostatečnou zdravotní péči v konkrétní lokalitě, je vyhlášení výběrového řízení. Pokud už tak neučinil kraj nebo poskytovatel zdravotních služeb sám. Vyhlášení výběrového řízení ale ještě nezaručí, že se do něho někdo přihlásí. Nemůžeme nutit dosavadního smluvního partnera, poskytovatele zdravotních služeb, ke změně místa provozování, aby pokryl výpadek smluvní sítě. Klientům se vždy snažíme zajistit kvalitní a dostupnou péči v rámci všech našich možností, které nám zákony poskytují.
Běžnou současnou praxí je, že mnoho zubních ordinací, ale i ordinací praktiků, zaniká, protože lékař jde do penze. Kritici zdravotních pojišťoven tvrdí, že vás to nezajímá, i když to způsobuje problémy vašim klientům. Že raději podpoříte [dáte smlouvu] lékaři na novou ordinaci, protože to v sobě má vyšší ekonomický potenciál. Jaký je na to váš názor?
Naopak nás velice zajímá zánik každé ordinace, ať už je důvod jakýkoliv. Nejen odchod lékaře do penze, protože to pro pojišťovnu znamená povinnost zajistit zdravotní péči pro dosavadní pacienty zaniklého zdravotnického zařízení. Navíc si nelze udržet stávající kmen klientů pojišťovny v konkurenčním prostředí, aniž bychom jim nebyli schopni zajistit dostupnou a kvalitní zdravotní péči.
Pro pojišťovnu je vždy výhodnější, pokud si lékař, který odchází do důchodu, za sebe najde nástupce a ordinaci předá novému lékaři včetně registrovaných pacientů. Tento převod ordinace včetně všech smluvních vztahů s pojišťovnami bez nutnosti konání výběrového řízení zákon umožňuje. Podporuje i uzavírání smluv dle ust. § 17 odst. 8 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. To znamená prodej praxe s převzetím všech majetkových práv. V rámci našich možností je maximálně podporován proces přirozené generační obměny v segmentu primární péče.
Co se týče uzavírání smluv s novým poskytovatelem zdravotních služeb, který není nástupcem zaniklého subjektu, rozhoduje o uzavření smlouvy Pracovní skupina ke smluvním vztahům Pobočky VoZP ČR pro danou lokalitu. Rozhoduje na základě dostupných dat a analýz, kde je třeba doplnit výpadek sítě smluvních poskytovatelů zdravotních služeb. Nebo, kde je vhodné tuto síť v některých lokalitách rozšířit o nového smluvního partnera.
Vyšší ekonomický potenciál plynoucí z uzavírání smluv pouze s úplně novými poskytovateli stomatologické péče? Nevnímáme ho pro pojišťovnu z žádného možného hlediska.
Jak hodnotíte nabídku vaší pojišťovny pro vaše klienty z hlediska úhrady nákladů na stomatologické výkony? Nabízíte v této souvislosti úhrady a doplatky, které jsou významně vyšší, než nabízejí ostatní zdravotní pojišťovny?
Výše úhrady za stomatologické výkony vychází z úhradové vyhlášky pro příslušný rok, kterou vydává Ministerstvo zdravotnictví ČR. Vojenská zdravotní pojišťovna ČR navíc nabízí v rámci preventivního programu Zdraví například příspěvek 300 Kč na pečetění fisur pojištěncům od šesti let do dovršení 14 let věku. Nebo 400 Kč všem pojištěncům na dentální hygienu.
–RED–
