Ne všechna zařízení v zahraničí jsou napojena na veřejný zdravotní systém. A ne všechna jsou ochotna přistoupit na přeúčtování nákladů za zdravotní péči kmenové pojišťovně. Pak je třeba náklady za péči uhradit ihned a ze svého.
V případě států Evropské unie platí, že zařízení napojená na veřejný zdravotní systém země ošetří českého pojištěnce po předložení Evropského průkazu zdravotního pojištění [EHIC] za stejných podmínek jako domácího pojištěnce. Poskytnutou zdravotní péči vyrovná tamní zdravotní pojišťovna a následně částku přeúčtuje příslušené české zdravotní pojišťovně.
„V této souvislosti je ale třeba upozornit na to, že ve většině evropských zemích se pojištěnec na úhradě vynaložených nákladů za lékařskou péči nebo i hospitalizaci finančně podílí. Tuto spoluúčast zahraniční pojišťovna požaduje zaplatit po klientovi vždy,“ upozorňuje analytik neživotního pojištění z finanční skupiny Partners Jiří Matusík.
A dodává, že s přeúčtováním ke zdravotní pojišťovně klienta nelze počítat, protože ani ta by tuto částku zahraniční pojišťovně neproplatila.
„Pro krytí těchto nákladů pak slouží jedině komerční cestovní pojištění,“ upozorňuje.
Ošetření od nesmluvního zařízení je problém
V zahraničí ale může dojít k situaci, kdy pojištěnec využije zdravotnických služeb v zařízení, které není smluvně navázáno na veřejný systém. To znamená, že i pacienti dané země za poskytnutí zdravotní péče v takovém zařízení zaplatí z vlastních prostředků. A to samé pravidlo platí i pro zahraničního pacienta. V takovém případě náklady za zdravotní péči zahraniční zdravotní pojišťovna nehradí, a tedy ani nepřeúčtovává kmenové zdravotní pojišťovně klienta. Ten musí vše uhradit přímo na místě.
Refundace nákladů za zdravotní péči
Ale ani v takovém případě není vše ztraceno a pojištěnec, který čerpal zdravotní péči od nesmluvního zařízení, může po návratu do Česka využít možnosti refundace nákladů. Pozor, ale pouze v českých cenách [zákon o veřejném zdravotním pojištění]. Nárok na jejich vyrovnání od domácí zdravotní pojišťovny má pojištěnec pouze za předpokladu, že jde o takové zdravotní služby, které by byly při jejich poskytnutí hrazeny ze zdravotního pojištění stejně jako by byly poskytnuty na území České republiky. Pojištěnci pak zdravotní pojišťovna proplatí náklady do výše stanovené pro úhradu v České republice, které jsou ale většinou nižší než skutečně vydané prostředky za ošetření v zahraničí.
A co když chybí kartička evropského pojištěnce EHIC
V zahraničí může snadno dojít k situaci, kdy evropský pojištěnec u sebe při ošetření nemá kartičku evropského pojištěnce [EHIC]. Zdravotní zařízení pak sice požaduje úhradu na místě, po návratu do vlasti ale může žádat svoji zdravotní pojišťovnu o refundaci nákladů na péči. A to i podle tamních cenových tarifů. Anebo, kvůli rychlejšímu vyřízení požádat o refundaci podle českých cen. Vyřízení dle českých cen je i o několik měsíců rychlejší.
Jak a kde žádat o refundaci nákladů za ošetření
O refundaci nákladů za poskytnutou zdravotní péči či hospitalizaci v zahraničí mohou pojištěnci zažádat svou smluvní zdravotní pojišťovnu ihned po návratu z ciziny.
„Pozor, k žádosti o náhradu nákladů vynaložených za zdravotní služby poskytnuté v zahraničí je vždy nutné doložit originál potvrzení o úhradě, na kterém jsou vypsané veškeré poskytnuté zdravotnické výkony. Pojišťovně nestačí pouze faktura s částkou. A dále zahraniční lékařskou zprávu včetně českého překladu,“ upozorňuje Jiří Matusík.
Zdravotní pojišťovna po dodání kompletních dokladů zahájí správní řízení, i proto musí pojištěnec počítat s tím, že peníze od pojišťovny nedostane za několik dnů, ale spíše za několik týdnů až měsíců. Vydání správního rozhodnutí o výplatě náhrady musí totiž nabýt právní moci.
Za další pojištěnec by neměl počítat s tím, že mu pojišťovna proplatí plnou výši vydaných nákladů podle předložených dokladů. Dostane pouze částku, kterou by za stejné zdravotní služby zaplatila za svého pojištěnce zahraniční zdravotní pojišťovna [náhrada do výše tarifů státu ošetření]. Anebo částku, kterou by tuzemská zdravotní pojišťovna zaplatila za svého klienta ošetřeného na území České republiky. Pak jde o náhradu do výše českých tarifů a vyčíslení zajišťují revizní lékaři tuzemské smluvní pojišťovny.
Pokud má pojištěnec právo volby mezi náhradou podle tarifů státu ošetření nebo tarifů českých, měl by při rozhodnutí zvážit i to, že při volbě náhrad podle tarifů státu se doba vyřízení žádosti běžně prodlouží i na několik měsíců. Zdravotní pojišťovna totiž musí odeslat žádost o vyčíslení do zahraničí. Podle zkušeností některých pojišťoven pak některé země, především jižní Evropy, vyřizují tyto žádosti i několik měsíců. V případě volby vyčíslení podle českých předpisů zpracují revizní lékaři potřebnou administrativu podstatně rychleji.
„Ovšem za cenu, že uznaná částka nedosáhne výše skutečně vynaložených nákladů,“ dodává Jiří Matusík.
Dobrá rada před odjezdem do zahraničí
Z výše popsaného procesu refundace nákladů vynaložených v zahraničí za zdravotní péči a s ohledem na nutnost zjišťování, jestli je dané zařízení napojené na veřejný systém či není je zřejmé, že jistější a pohodlnější je při cestách za hranice Česka uzavřít vždy komerční cestovní pojištění.
„V něm si ohlídat především dobu jeho platnosti. Nezapomenout přitom na to, že už samotná cesta do cílové destinace je riziková. Proto neudávat do smlouvy počátek platnosti pojištění až den dojezdu do místa. Při uzavírání cestovního pojištění je potřeba myslet také na to, aby nastavené limity a případné výluky z pojištění odpovídaly plánovaným aktivitám v cizině,“ upozorňuje Jiří Matusík.
Výhodou komerčního cestovního pojištění jsou i asistenční služby v českém jazyce. Ty tuzemské pojišťovny poskytují v režimu 24/7, tedy nepřetržitě. Ve většině případech pojišťovny zajistí i příjezd člena rodiny při nemoci a úrazu nebo repatriaci těla do ČR.
Veronika Táchová
