S tím, jak se objevují nové léky, je třeba rozhodnout, zda je jejich přínos natolik dostatečný, aby odůvodnil snížení výdajů na další zdravotnické služby v Británii. Tématem se zabývá prestižní britský magazín The Lancet.
Výše položenou otázku zkoumá v článku What price is society willing to pay for new drugs? S rozhodováním o přínosu nových léčiv pomáhá britské National Health Service [NHS] institut NICE [National Institute for Health and Care Excellence]. To je nezávislá instituce financovaná z veřejných zdrojů založená v roce 1999. Instituce vydává britské NHS doporučení k zavádění nových zdravotnických technologií a terapií. Zjednodušeně řečeno NICE vyhodnocuje efektivitu vynaložených prostředků na zdravotní péči.
Článek The Lancet ale uvádí, že v případě mnoha nových léků má doporučení NICE nezamýšlený vliv na omezování celkové sumy na veřejnou zdravotní péči NHS. Dochází k tomuto závěru porovnáním celkového přínosu a nákladů na nové léky doporučované NICE pomocí hypotetického scénáře. Ten kalkuluje, jak by to vypadalo, kdyby NHS nedala na doporučení NICE. A sama si určovala, které léky pacientům nabídne, a které nikoliv.
The Lancet: Co zjistila analýza
Magazín The Lancet odhaduje že v letech 2000 až 2020 nové léky doporučené NICE vygenerovaly 3,75 milionu let kvalitního života [QALYs – quality-adjusted life years] pro zhruba 20 milionů pacientů. To za cenu okolo 75 miliard liber [cca 2,25 bil. Kč].
„Avšak kdyby byla tato částka vynaložena na jiné účely, naše analýza odhaduje, že by NHS přinesla za stejnou dobu pět milionů QALYs. Z toho vyplývá, že v důsledku doporučení NICE přišli klienti NHS o 1,25 milionu QALYs,“ konstatuje The Lancet.
Výpočet magazínu se opírá o několik předpokladů. Jedním z nich je nepřesný údaj užívaný NICE pro odhad efektivity vynaložených nákladů na nové léky. Při posuzování, zda nová terapie skutečně přinese očekávaný zdravotnický efekt, který by odůvodnil její cenu, NICE dlouho používala jako hranici efektivnosti nákladů částku 20 000 až 30 000 liber [600 až 900 tis. Kč] za jeden QALY.
Z této částky vyplývá, že každých 20 000 až 30 000 liber vynaložených na novou léčebnou terapii zaručuje pacientům NHS jeden QALY. Důležité je ale vědět, že se jedná o peníze, které NHS vzalo z jiných oblastí zdravotní péče. V tom podle The Lancet ale problém není.
Debata o hranici efektivnosti nákladů
Problém podle něj spočívá v tom, že výše této hranice [600 až 900 tis. Kč za jeden QALY] je až příliš vysoká. Přiměřená částka podle analytiků magazínu činí 15 000 liber [cca 450 000 Kč] za jeden QALY. I proto studie magazínu používá toto nižší číslo pro odhad efektivity rozhodování NICE.
„Přiměřená hranice pro odhad efektivity vynaložených nákladů na nové léčebné terapie i tak ale zůstává sporná. Což znamená, že ti, kteří nesouhlasí se závěrem studie, ji pravděpodobně napadnou. Avšak na rozdíl od hranice 20 000 až 30 000 liber za jeden QALY, kterou používá NICE, číslo 15 000 liber za jeden QALY, odráží nejlepší odhad nákladů NHS na novou léčebnou terapii,“ uvádí The Lancet.
V plné dostupnosti nových léků patří ČR mezi vůbec nejhorší v EU
Nezdá se však, že by to mělo platit pro všechna onemocnění. V roce 2009 přijala NICE strategii doporučení péče o umírající. Zde náklady podstatně překračují hranici 20 000 až 30 000 liber za jeden QALY. Jsou tu ale i další aspekty.
Asi nepřekvapuje, že léčiva na onkologická onemocnění, která se týkají téměř poloviny posuzovaných léků NICE, se spojuje s vyšší čistou ztrátou QALY než v jiných oblastech péče. Na druhou stranu ani toto není „čistý fakt“. NICE argumentuje, že tuto ztrátu ospravedlňuje vyšší priorita, kterou společnost přisuzuje lidem nemocným s rakovinou a vysokou cenou léků v porovnání s relativně nízkou účinností v pokročilém stádiu nemoci.
Británii čeká debata o efektivnosti nákladů na péči
Studie rovněž neposkytuje údaje o tom, jak jinak by měly být, rozuměj správně, využity peníze na nové léky. Podle ní i argument cíleného vytyčení priorit specifických skupin je diskutabilní. Rovněž do svých výpočtů nezahrnuje vysoce specializované léky na vzácné choroby. Ty se běžně doporučují za částku 100 000 liber [3 mil. Kč] za QALY nebo ještě vyšší. Zahrnutí této malé, ale velmi vlivné skupiny pacientů do analýzy by odhadovanou ztrátu QALY ještě zvýšilo. Přesto moderní léčiva v této kategorii zachraňují životy.
Podle The Lancet Británii čeká docela jistě debata o tom, jak se v zemi přerozdělují peníze na zdravotní péči. Rovněž konstatuje, že rozhodnutí NICE nemusí být vždy etické. To v obou situacích, v nichž funguje. Tedy ve chvíli, kdy upřednostní nákladnou terapii pro jednoho pacienta na úkor jiného pacienta s méně nákladnou terapií. A obráceně, kdy kvůli financím upřednostní levnější nebo žádnou terapii pro pacienta, který potřebuje dražší léky.
Nabízí se otázka, proč se ocitla NICE v této situaci. A odpověď není snadná. NICE se vyprofilovala jako instituce, která podporuje nejmodernější léčebné terapie. Rovněž zcela otevřeně podporuje farmaceutický výzkum a vývoj. Argumentuje jejich přínosem pro britskou ekonomiku.
„Je to ale i NHS, která musí posoudit, jestli je vypočítaná ztráta 1,25 milionu QALYs při stanovených nákladech na moderní léčiva reálná a alarmující. A zda se vyplatí náklady na inovativní moderní léčiva tak, jak je navrhuje NICE,“ uzavírá The Lancet.
Michal Achremenko
