Pozor…, na hladovění si člověk zvykne, říká nutricionista Pavel Těšínský

Jaké jsou příčiny špatného stavu stravování a podvýživy a co konkrétně proti tomu pomáhá, ví naprosto přesně vedoucí divize intenzivní péče a klinické výživy Interní kliniky FN Královské Vinohrady a 3. LF UK docent Pavel Těšínský.

Zdravé Zprávy ve spolupráci s Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví [IPVZ] publikují rozhovor s docentem Pavlem Těšínským, jenž dále působí jako:

• Předseda České společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče ČLS JEP.
• Prezident Evropské společnosti pro klinickou výživu a metabolismus ESPEN.
• Vedoucí Subkatedry klinické výživy a intenzivní metabolické péče IPVZ.

Nezkrácený a redakcí Zdravé Zprávy neupravený rozhovor je dostupný na stránkách IPVZ.

Jak byste vymezil obor, ve kterém působíte? Co je malnutrice, podvýživa?

Podvýživa není úplně dobrým překladem termínu malnutrice do češtiny. Správný předklad termínu malnutrice je „špatná výživa“. Malnutrice je podle definice patologický stav podmíněný výživou. Malnutricí se zabývá obor klinické výživy. Klinická výživa však neznamená pouze řešení problematiky zdravé výživy v populaci. Klinická výživa se týká především problematiky nemocných nebo těch, u kterých došlo ke zhoršení stavu výživy. Stavem podvýživy může být klasická podvýživa, jak ji známe u neprospívajícího člověka, ale poruchou výživy může být i obezita, tedy výkyv na druhou stranu váhového spektra, protože i obezita je nutričně podmíněným patologickým stavem. Mezi ně dále patří poruchy příjmu potravy, konkrétně lze uvést mentální anorexii nebo bulimii.

Jak dojde k tomu, že se u člověka projeví špatné stravování?

Může se to stát dosud zdravému člověku s psychickými potížemi, třeba v důsledku osobní tragické události nebo zásadního neúspěchu. Dostane se do depresivní reakce, v jejímž důsledku dojde ke ztrátě chuti k jídlu a ubývá síla a hmotnost. U dosud zdravého člověka se toho tolik nestane, protože lidské tělo má úžasnou schopnost adaptace a dokáže ve stavu ohrožení nebo nouze změnit svůj metabolismus.

Jaká je situace u nemocného člověka?

Úplně jiná. U nemocného člověka probíhá tzv. systémová zánětlivá odpověď. To nemusí mít nic společného s infekcí, ale jde o stereotypní reakci na stres jakéhokoliv původu. Může se jednat i o chronické onemocnění, například diabetes, nádorové onemocnění, trauma, úraz nebo operační výkon. Stresová reakce je nastavena tak, že energeticky je při ní utilizována glukóza. Jde o jeden z mechanismů záchrany života. Změna na ketolátky se v tomto případě neděje a následkem je úbytek aktivní svalové hmoty.

doc. Pavel Těšínský: Jak se správně stravovat

Jak se správně stravovat při vytíženém životním stylu? Teorii asi zná většina lidí, ale jak to dělat v praxi, na co se zaměřit?

Důležité je myslet na to, že správná výživa člověka udrží ve zdraví a v kondici. Prvním krokem je definovat si potřeby. Člověk v průměru potřebuje 25–35 kilokalorií a zhruba 1 gram bílkovin na jeden kilogram ideální tělesné hmotnosti. Na každé potravině v obchodech jsou uvedena nutriční fakta. Potřeba je ale dávat pozor i na způsob průmyslového zpracování potravin a jejich složení.

I těch primárně zdravých?

Ano. Škodit může například i tepelně nezpracovaná sója nebo nesprávně připravené luštěniny. Luštěniny a rýže se musí před přípravou promývat, jedině tak jsou zbaveny chemikálií a škodlivých látek. Pozor také na vysoce zpracovaná jídla, například hotová jídla určená ke konzumaci po jejich ohřátí.

Co byste ještě doporučil?

Důležité je se nepřekrmovat, nejíst na noc, nestravovat se ve fast foodech a opatrně se smaženými potravinami. Tabu není v zásadě nic, ale opakovaně konzumovaná špatná jídla navíc ve větším množství mohou z dlouhodobého pohledu škodit. A vyvarovat se slepého následování obskurních stravovacích trendů některých celebrit. Také sledování a udržování své tělesné hmotnosti a fyzické kondice by mělo patřit k základním premisám zdravého života.

Všeho s mírou platí i ro řízek nebo hamburger

Ale co když mám smažená jídla rád a alespoň občas si je chci dát?

Mám-li chuť na smažený řízek, tak ať je smažený správně. Pokud má někdo chuť na steak, může si ho dopřát, ale ať je kvalitní. Hamburger je také možné si občas dát, ale neměla by to být standardní nebo pravidelná součást stravy. Rozhodně není dobré zapomínat na zeleninu a ovoce, protože tělu dodávají vlákninu potřebnou pro střevní mikrobiotu. A samozřejmě pamatovat na dostatečný příjem tekutin.

A pokud jde o rozložení jídla v průběhu dne?

Každý má své vlastní preference. Někomu vyhovuje vydatná snídaně a pak až večeře okolo 17. hodiny. Někdo potřebuje malou kontinentální snídani a následně lehký oběd a lehkou večeři. Pozor na alkohol ve větším množství.

Je nějaký aktuální trend ve vašem oboru nebo výzkumná oblast, kterou se intenzivně zabýváte?

Mě osobně nejvíce zajímá výživa kriticky nemocných. Ta je velkou výzvou právě ve smyslu metabolických změn. Jde o dynamický stav vyvíjející se během minut a hodin a v různých svých fázích vyžaduje různou strategii nutriční intervence.

doc. Pavel Těšínský: Podvýživa u seniorů

Proč se s vyšší pravděpodobností malnutrice vyskytuje u lidí, kteří žijí izolovaně, bez kontaktu s rodinou a blízkými? Jaký vliv má na tento stav izolovanost?

Týká se to především seniorů. Za prvé u nich chybí zpětná vazba na změnu psychického i fyzického stavu, nikdo jim neřekne, že ubývají na váze. Za druhé se mění potřeby daných lidí. Pokud žijí sami, nemají pocit nutnosti sebeprezentace, jako to bývá u lidí pravidelně se pohybujících ve společnosti jiných lidí. V tom důsledku se mohou měnit návyky, například hygienické nebo způsob oblékání. Za třetí k tomu přispívá i chudoba, která často stáří provází. A konečně i pokles fyzické aktivity, která je podmínkou zachování svalové hmoty.

Znamená to, že existuje více druhů malnutrice? Zdravotní a sociální?

Malnutrice je jen jedna, ale záleží na příčinách, které ji vyvolají. Může jít i o psychické faktory. Kromě zmíněné mentální anorexie nebo depresivních stavů jde často i o adiktivní osoby, tedy pacienty závislé na psychoaktivních látkách. To je velký problém, protože drogově závislý člověk vydává své finanční prostředky za drogu, kterou tělo vyžaduje ve stále větších dávkách, a kvůli tomu má stále méně prostředků na stravování a v návaznosti na účinky těch užívaných látek nemá potřebu jíst. K tomu si připočtěme ještě související nebo přidružené nemoci. Což v důsledku vede k potenciaci malnutrice.

Dalo by se v obecné rovině říci, že jednou ze základních příčin malnutrice je stres?

Dá se to tak říci. Stres patří do patologických stavů podmiňujících malnutrici.

Holdování alkoholu

Nejrozšířenější závislostí je spolu s kouřením holdování alkoholu. Jak se to projevuje ve vaší praxi? Proč jsou někteří pijani tlustí, zatímco jiní vyhublí?

Alkohol je pro tělo obecně velký problém. Ve značném množství a trvalém užívání vede k poškození orgánů, především jater. Má také vliv na stav výživy pacienta. Je pravdou, že alkohol má svoji nutriční hodnotu. Z 1 gramu glukózy dostaneme 4 kilokalorie, z 1 gramu tuku 9 kilokalorií. Z jednoho gramu alkoholu dostaneme 7 kilokalorií. Takže alkoholik obvykle nestrádá po stránce energetické, dokonce jeho energetická bilance může být dennodenně vysoce pozitivní. Energii z alkoholu ovšem nelze žádným způsobem zužitkovat k obnově svalové tkáně a ukládá se do tkáně zásobní, což je tuk. I proto mají pivaři velká břicha.

Ale třeba ve vodce není cukr…

V kvalitní vodce sice není cukr, ale stále je v ní alkohol, tedy 7 kilokalorií na gram. Pokud daný člověk vypije denně půl litru vodky. A to někteří umí! Ta vodka obsahuje 40 procent alkoholu, znamená to, že daný člověk požije 200 gramů alkoholu. A 200 × 7 je 1 400 kilokalorií. Dospělý člověk běžného vzrůstu potřebuje denně získat zhruba 1 600 až 2 000 kilokalorií, které dostane vyváženým příjmem potravy. Alkoholik se díky kalorickému obsahu etanolu může dostat do pozitivní energetické a zároveň negativní bílkovinné bilance. Ubývá mu svalová hmota a zvyšuje se zásobní energetická hmota, tedy tuková tkáň. Na druhé straně, takový stavební dělník těžce fyzicky pracující tuto energetickou nálož následně při práci spálí, ale pokud nemá stravu s dostatkem bílkovin, může být naopak velmi hubený.

Člověk si na hladovění zvykne, říká doc. Těšínský

Je pro organismus zdravý přerušovaný půst, potažmo nějaké řízené hladovění?

Existuje mnoho dat, která hovoří o plusech i mínusech této terapie. Přerušovaný půst může být efektivní metodou v léčbě obezity, protože u zdravého člověka s vyšším zastoupením tukové hmoty vede úplné hladovění delší než 14 hodin ke změně energetického metabolismu a úbytku tukové hmoty, aniž by se snižoval svalový objem. Podmínkou je, že pacient není v nemoci.

Jak dlouho je pro organismus řízené hladovění tedy bezpečné?

Je třeba dát pozor na jeden faktor: Na hladovění si člověk zvykne. Po několika dnech se může cítit nabitý energií, je spokojený, že si začal opasek u kalhot více utahovat a může se z toho stát psychicky fixovaná posedlost. Následkem bývá i to, že daný člověk sám sebe vnímá stále jako obézního, přestože dosáhl přiměřené váhy a normálního BMI vůči své výšce.

Kdy už by měl člověk zbystřit a přestat s hladověním, protože mu tělo dává informace, aby přestal?

Historie i medicína založená na důkazech uvádějí, že člověk může přežít bez příjmu potravin několik desítek dnů, ale nikoli bez příjmu tekutin. Bez tekutin přežije jen pár dnů. Tělo vysílá varovné signály, například pocit točení hlavy, kolapsové stavy a podobně. To už by se měla v hlavě rozsvítit červená kontrolka.

Mentální anorexie a bulimie

Už jsme se částečně dotkli toho, že řešíte i mentální anorexii. Léčíte i bulimii?

V podstatě ne. Bulimie patří do gesce psychiatra. Mentální anorexie sice také, ale my řešíme její následky, nikoli příčinu. U bulimie umí následky řešit zpravidla i psychiatr.

Jak se z pohledu klinické výživy nastavuje léčba u pacienta s mentální anorexií? Čím začínáte?

Pacient, obvykle pacientka, s poruchou příjmu potravy se dostává do naší péče obvykle ve stavu těžké malnutrice nebo závažných poruch elektrolytů či mikronutrientů. Hladovění u dosud somaticky zdravého člověka se dramaticky změní v rychle se rozvíjející katabolický stav v případě onemocnění, například infekce, a rozvoj kritického stavu může být velmi rychlý. Limitujícím faktorem jsou minimální funkční rezervy. Po nutriční stránce se v nekomplikovaných případech v první řadě snažíme o intervenci přirozenou cestou, tedy příjmem potravy ústy. A to rovnou normální, všestranně vyváženou stravou, protože člověk s poruchou příjmu potravy je jinak obvykle zdravý. Role nutričního terapeuta je v tomto případě nezastupitelná. Pokud to nefunguje, přichází na řadu další metody našeho oboru, tedy výživa enterální nebo nitrožilní. Záleží na míře spolupráce, nebo nespolupráce konkrétního pacienta.

Co jsou kritické stavy vyžadující intenzivní péči?

To je zvláštní velice široká kapitola zahrnující stavy přímo ohrožující život pacienta. Může to být polytrauma, septický šok, akutní krvácení, selhání dechu a oběhu, stavy po resuscitaci a řada dalších. I na jednotce intenzivní péče má výživa významnou úlohu. Pro tyto pacienty se používá výživa formou enterální, to znamená sondou do žaludku nebo do tenkého střeva, a parenterální, podávaná intravenózní cestou do centrálního žilního katetru.

Obory nutriční zdravotní péče

Oborů nutriční zdravotní péče je několik. Stejně tak profesí. Člověk se může setkat s nutričním terapeutem, nutričním specialistou, nutricionistou, dietologem i výživovým poradcem. Proč existuje tolik specializací?

Každý má své specifické kompetence. Ty se vzájemně stýkají, ale nikoli překrývají. Nutricionista je lékař. Nutriční terapeut je vysokoškolsky vzdělaný profesionál a v jeho gesci je diagnostika malnutrice a edukace pacientů z hlediska diety i výživových doplňků a též spojení se stravovacím provozem nemocnice. Z hlediska kompetencí nutriční terapeut může výživovou intervenci indikovat a lékař ji může předepisovat.

A nutriční poradce?

Oproti tomu nutriční poradce je takzvaná nevázaná živnost. Může se jím stát kdokoli, kdo získá živnostenský list a nemusí mít při tom ani dokončené základní vzdělání. Osobně znám nutriční poradce, kterých si velmi vážím, typicky pracují například se sportovci. Na druhou stranu existuje velmi mnoho nutričních poradců vydělávajících na doporučování různých diet svým klientům, aniž by se opírali o validní data. Při procházení internetu někdy žasnu nad nesmysly, které někteří z těchto osob proklamují.

I oni asi prošli nějakým školením, často radí v zásadě obecně zdravé věci. Jak mohou svým klientům ublížit?

Protože jejich vzdělání nebo znalosti nikdo nijak neověřoval, nemají žádné zkoušky, nikdo oficiálně nepotvrdil jejich znalosti a schopnosti. Existují dokonce i nutriční poradci, kteří klienty přesvědčují o tom, že co jim řekl lékař, je nesmysl, a oni potřebují přece dietu založenou třeba na syrové stravě. Nebo jim doporučí masovou dietu. Ale veškerá svá doporučení nebo rady často provádějí bez jakékoli diagnostiky a znalosti klinického stavu toho konkrétního člověka. V tom je to riziko.

Jakými potravinami nebo jakým jídlem případně typem stravování si v běžném režimu nejvíce poškozujeme tělo, ale přitom si myslíme, že pro sebe děláme něco dobrého?

Většinou jde opět o nějaký typ samoléčby, kdy si lidé na internetu přečtou, co jejich tělu škodí a takovou potravinu pak z jídelníčku vysadí nebo naopak do něj zařadí, pokud získají přesvědčení o její obecné prospěšnosti.

doc. Pavel Těšínský a reforma oboru

Uvádí se, že malnutrice prokazatelně významně zvyšuje náklady na zdravotní péči, a že tento problém lze efektivně řešit.

Dobře připravený pacient na plánovaný operační výkon, který bude současně v dobrém nutričním stavu, půjde po operaci z nemocnice třetí až čtvrtý den. Stav pacienta, který je v malnutrici, se bude komplikovat. Rozpadne se mu operační rána, dostane zápal plic, bude přeložen na jednotku intenzivní péče. Tam bude potřebovat antibiotika, možná umělou plicní ventilaci a další speciální metody. Náklady na jeho hospitalizaci budou významně narůstat. Na jednotce intenzivní péče pacient jistě dostane adekvátní výživu, ale to je pozdě.

Jaký by byl správný přístup?

Pokud by nemocnice byly motivovány k tomu, aby klinická výživa v rámci nemocnice správně fungovala, může investicí do správné výživy zároveň ušetřit mnohonásobně více financí díky redukci následných komplikací a nákladů na jejich řešení. Čísla z výzkumů jednoznačně ukazují, že do nemocnic přichází 30 procent lidí v malnutrici, ale 40–45 procent osob nemocnice v malnutrici opouští. Důležité je dodat, že pacient, u kterého se malnutrice již nějakou dobu vyvíjela a který je do nemocnice v malnutrici přijímán, tak ji během krátké doby jeho nemocničního pobytu nelze zvládnout tak, aby se jeho stav po nutriční stránce upravil. Vyplývá z toho potřeba další ambulantní péče.

Dostupnost nutriční péče

Mohlo by být řešení ve změně společenského nastavení a přístupu k malnutrici vznikající na základě sociálních faktorů?

To je naprosto přesné. Jde o povědomí veřejnosti o tom, že malnutrice je zabiják, vede ke ztrátě soběstačnosti, vede k tomu, že pokud onemocníte, bude mít vaše nemoc horší průběh. Je nutné edukovat veřejnost a apelovat na změnu systému ve smyslu zaměření se na prevenci a nikoli na důsledky. Podstata efektivního řešení není v nemocnicích, ale ve společenském a sociálním systému. Naprosto zásadní je včas detekovat riziko malnutrice a malnutrici jako takovou řešit.

Jaké je regionální rozložení specialistů v oboru klinické výživy?

V celku uspokojivé. Obvykle jsou součástí ambulantních provozů nemocnic. Ale je nutné říci, že do ambulance se pacient nedostane takzvaně z ulice, ale na základě indikace a doporučení propouštěcího lékaře z nemocnice, a to zpravidla po konzultaci s nemocničním nutricionistou.

—

Doc. MUDr. Pavel Těšínský pečuje o kriticky nemocné od 80. let minulého století. Říká, že ke klinické výživě ho přivedla osobnost prof. MUDr. Zdeňka Zadáka CSc., což je jeden ze zakladatelů klinické výživy u nás. Pavel Těšínský tvrdí, že klinická výživa se prolíná všemi medicínskými obory. Jeho otec, profesor očního lékařství, byl dlouholetý přednosta Oční kliniky v Plzni. Oftalmologii se nyní věnuje i dcera docenta Těšínského.

Jan Brodský, IPVZ