„Jsou místa, kde revmatologická péče zcela chybí. Je potřebné, aby se do péče o revmatické pacienty více zapojili praktičtí lékaři,“ říká v rozhovoru na Zdravé Zprávy předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP prof. Ladislav Šenolt.
Co vše obor revmatologie léčí?
Obecně choroby svalově kloubního aparátu, které se někdy spojují s postižením vnitřních orgánů. Což platí, pokud se jedná o systémová zánětlivá onemocnění. Existují ještě nezánětlivá revmatická onemocnění. Těch je významně více, artróza, osteoporóza, úponové bolesti a tak dále. Artróza trápí vekou část populace, postihuje kolem 15 procent všech lidí.
Co je práce revmatologa?
Revmatolog primárně léčí zánětlivá a systémová revmatická onemocnění. Těchto pacientů je významně méně. Například prevalence revmatoidní artritidy se pohybuje kolem jednoho procenta, podobně je to u spondyloartritid. Nejznámější je ankylozující spondylitida – Bechtěrevova nemoc. K léčbě revmatických nemocí se přistupuje mezioborově.
A co revmatoidní artritida?
Revmatoidní artritida vzniká často v produktivním věku, druhá zmíněná choroba vzniká u mladých lidí kolem dvacátého až pětadvacátého roku. Díky tomu, že již máme účinné léky, tyto lidi často vracíme do normálního života. U artrózy se toto bohužel nestává, není účinná léčba, degenerativní choroba probíhá pomalu, často až v pozdějším věku.
Pacientů s revmatoidní artritidou přibývá
Kdybyste srovnal počet pacientů s revmatoidní artritidou v minulosti a současnosti, přibývá jich?
Přibývá, lidé s touto chorobou také stárnou. Roční výskyt onemocnění, tedy incidence, je přibližně stejná. Množství pacientů roste díky prodlužování střední délky života. Když jsou dobře léčeni, neumírají dříve na kardiovaskulární nemoci a mají srovnatelnou délku života jako „zdravý“ člověk.
Pokud má člověk příznaky revmatického onemocnění, jak rychle se napříč systémem dostane ke specialistovi?
Je to různé, obvykle v řádu několika málo měsíců. Někdy ale třeba osmi až devíti měsíců od prvních příznaků, a to je dlouhá doba. Pacient, který má potíže, navštíví většinou svého praktického lékaře a ten usoudí, jestli má být vyšetřen revmatologem. Zpravidla mu nabere krev a z toho někdy již může usoudit, zda s větší či menší pravděpodobností jde o onemocnění revmatické. Poté ho objednává k revmatologovi.
Dobu přežití u systémové vaskulitidy určuje i zasažený orgán
Pokud u pacienta existuje podezření na zánětlivé revmatické onemocnění, měl by praktický lékař zvednout telefon a revmatologovi přímo zavolat. Když jsou pacienti odesláni, aby se objednali sami, dostanou většinou termín již zmiňovaný, tedy nejdříve za tři až čtyři měsíce. A někdy i déle, což významně zkracuje dobu, kdy by se mohli léčit.
Čím dříve se léčba začne, tím lépe se daří pacientovi
Čím dříve se tedy léčba začne, tím má pacient lepší vyhlídky?
Choroba se při včasné léčbě lépe dostane pod kontrolu a z dlouhodobého hlediska má pacient lepší prognózu. Proto by měly fungovat ambulance pro časný záchyt artritidy. My v Revmatologickém ústavu takovou ambulanci máme dlouho a snažíme se podporovat ostatní, aby je etablovali také. Měli ji v Hradci Králové, dobře ji provozuje v Brně profesor Petr Němec. Celorepublikově to je ale problém, protože revmatologů je málo a na zavedení a fungování ambulancí pro včasný záchyt revmatických onemocnění nezbývá mnoho času.
Jana s revmatoidní artritidou: Jsem vděčná za každý den s rodinou
Existuje však telefon a při podezření na revmatoidní artritidu nebo jiné zánětlivé revmatické onemocnění může poskytnout ambulantní revmatolog přednostní vyšetření. Samozřejmě se děje to, co jsem již zmiňoval, že pacient dostane jen žádanku a k odbornému vyšetření se tak dostane až po několika měsících. Někdy také absolvuje v některých případech zbytné kolečko přes ortopedii, neurologii a k revmatologovi se dostane až po neúměrně dlouhé době.
Co říkají data o léčbě v centrech
Z dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR vyplývá, že se k centrové léčbě dostávají pacienti mnohem později a biologickou léčbu mají pouhá čtyři procenta z nich. Jak to hodnotíte?
Rád bych to uvedl na pravou míru. Pokud se pacienti léčí včas standardní léčbou,
u mnoha z nich může být navozena remise i nízká aktivita onemocněni. V minulosti byla biologická léčba nasazována po více než 12letém průběhu onemocnění. Nyní jsme přibližně na osmi. Možná bychom se brzy mohli dostat na šest, ale odpovídáme průměru mezinárodních registrů.
Kvalita léčby revmatoidní artritidy v Česku dlouhodobě zaostává
Pomocí standardní léčby navodíme remisi u přibližně poloviny lidí s revmatoidní artritidou. Dalších 20 až 30 procent lidí potřebuje léčbu změnit. Celkově se dá říct, že přibližně 20 procent lidí by mělo mít biologickou terapii. Momentálně ji má zhruba deset procent. V republice máme přibližně devět tisíc léčených pacientů s revmatoidní artritidou.
Jak pomáhají inovativní léky zlepšit pacientům kvalitu života?
To, co je nejdůležitější, není ani který lék použijeme, ale jak brzy léčbu zahájíme. Velmi důležitá je proto včasná diagnóza. Když se začne léčit brzy, může se stát, že pacient nebude biologickou léčbu vůbec potřebovat. Většině lidí stačí standardní neboli konvenční léčba, nejčastěji methotrexát. Tato léčba funguje často dobře a pacienti vedou normální, někdy mírně limitovaný způsob života.
Kdy nastupuje biologická léčba
A v případě, kdy tato léčba selže, nastupuje biologická léčba?
Pokud je onemocnění aktivní, jinými slovy nedostatečně reaguje na léčbu, což znamená, že klouby jsou po ránu ztuhlé, otékají, bolí, pak by pacient měl dostat léčbu biologickou. To jsou cíleně působící léky, které se aplikují podkožní injekcí. Méně často pomocí infuze nebo formou tabletových přípravků, které fungují obdobně nebo někdy i lépe než biologické přípravky. To je to, co významně změnilo obor. Velká část pacientů by bez této léčby rychle progredovala a nemoc by je uvedla do invalidního stavu. Díky novým léčebným postupům však naprostá většina pacientů může pracovat. Vede normální život, nemá silné bolesti a může dobře spát. Obor se tak proměnil z relativně smutného na mnohem veselejší.
Týká se to i vzácných onemocnění?
Ano, to se již začíná týkat i vzácných onemocnění, o nichž jsme nemluvili. Jedná se například o systémový lupus erythematodes, myozitidy, systémovou sklerodermii nebo primární vaskulitidy. Protože často postihují vnitřní orgány, bez adekvátní léčby mohou významně zkracovat život. Nyní přibývá důkazů o tom, že některé biologické léky v těchto indikacích účinkují nebo přibývají nové přípravky, jež cíleně působí a významně přispívají ke zlepšení kvality života pacientů, kteří těmito chorobami trpí.
Léčba v centrech, která jsou přetížená
Je tato inovativní, centrová, léčba v ČR dobře dostupná?
Dostupná je mnohem více, než tomu bylo dříve. Toto je dáno postupným, ale významným poklesem ceny těchto léků. Jsou zhruba na třetině nebo čtvrtině ceny, než tomu bylo před dvaceti lety. Jak ale přibývají počty pacientů, ambulance a centra biologické léčby často překračují své rozpočty, které mají vyhrazeny od pojišťoven, na část indikovaných pacientů se opět biologická léčba nedostává. Lékaři jsou navíc za svoji práci, jež logicky často končí nadprodukcí, pojišťovnami penalizováni.
Lze však předpokládat, že ceny moderních léků se budou do budoucna dále snižovat. A to, doufejme, přispěje k léčbě většího počtu pacientů. Dostupnost biologické léčby je zároveň lepší i díky rostoucímu počtu center, kterých je v současnosti kolem sedmdesáti. Jsou však místa, kde je center hodně, příkladem může být Ostrava s deseti centry biologické léčby. Toto není vůbec špatně. Ale pak jsou místa, kde nejsou žádná nebo kde je krajské město a je tam jen jedno centrum.
Potíže tedy vidíte v nerovnoměrné dostupnosti péče napříč republikou?
Geografická disproporce je velký problém, který nás trápí. Jsou místa, kde revmatologická péče zcela chybí. Je potřebné, aby do péče o revmatické pacienty byli více zapojeni praktičtí lékaři. Revmatolog sleduje své pacienty většinou každé tři měsíce. Stabilizovaného pacienta je možné vidět jednou za půl roku. V mezidobí je potřebné, aby monitorování onemocnění a bezpečnosti léků převzal praktický lékař, podobně jako je to u hypertenze, diabetu a řady dalších nemocí. To je jedna z důležitých možností, jak alespoň částečně řešit situaci s nedostatkem revmatologů.
Revmatologická péče chybí v mnoha krajích
Ve kterých krajích je málo revmatologů?
Jde například o Ústecký kraj, Kraj Vysočina, Pardubický a Královéhradecký kraj, ale i Středočeský kraj. V České republice máme celkem 280 revmatologů, ale revmatologických úvazků je 200, což odpovídá nízkému číslu na velké množství pacientů. Navíc třetina lékařů je starší 60 let. Ten obor je poddimenzovaný.
V čem je problém?
Příčin je více, ale domnívám se, že jedním z důležitých faktorů je malý zájem studentů. Což podmiňuje nedostatečná, často až chybějící výuka revmatologie na lékařských fakultách. Česká revmatologická společnost ČLS JEP usiluje o zvýšení zájmu. Od loňského léta organizujeme letní školu revmatologie pro studenty medicíny. Ti do té doby často ani netuší, jak zajímavý obor revmatologie je. Poznávají, že revmatologie není jenom o kloubech, jedná se o obor multidisciplinární. Na letní školu přijímáme studenty rovnoměrně ze všech fakult, cílíme přitom na čtvrté až šesté ročníky.
Co zlepší situaci
Jaká byste navrhoval další řešení, aby se situace zlepšila?
Není to jednoduché. Přístup musí být na více úrovních. Česká revmatologická společnost se snaží motivovat studenty a mladé lékaře. Edukační aktivity jsou na velmi dobré úrovni. Mezi lékařskými obory existují rozdíly v platbách za jednotlivé výkony od pojišťoven. Některé interní obory, mezi ně revmatologie patří, by měly být lépe ohodnoceny. Angažovat by se měl i kraj tím, že by udělal například určité pobídky. To samozřejmě platí nejen pro revmatology, ale pro všechny specializace, které jim v tom daném kraji chybí.
Co byste krajům, z nichž mnohé jsou už v oblasti dostupnosti zdravotní péče aktivní, doporučoval?
Nabídnout může například ubytování, lepší platové podmínky. V některých případech také vyjednat rozumný přístup pojišťoven, aby se lékaři nemuseli obávat, že přicházejí o své peníze za poskytnutou péči, kterou jim plátci neuhradí, tak jak je to doposud. Řada mladých kolegů chce také raději zůstat ve velkých městech, velkých nemocnicích. To proto, aby se medicínu naučili lépe a pak již nemění své pracoviště. Češi obecně nejsou tolik zvyklí cestovat za prací, jak to bývá jinde.
Šárka Mrázová
—
Profesor MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D. působí v pražském Revmatologickém ústavu od roku 2001. Primárně se věnuje diagnostice a léčbě zánětlivých revmatických onemocnění. Soustředí se hlavně na revmatoidní artritidu a spondyloartritidu, na časné, ale i obtížně léčitelné fáze nemoci a cílenou léčbou.
V letech 2004–2005 absolvoval studijní pobyt v Centru experimentální revmatologie na univerzitě v Curychu. O rok později ho jmenovali vedoucím Oddělení experimentální revmatologie při Revmatologickém ústavu. Atestaci z revmatologie složil v roce 2008. Následně obhájil habilitační práci a v roce 2014 se stal profesorem.
Působí jako tajemník vědecké rady Revmatologického ústavu a od ledna 2022 i jako předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP. Rovněž pracuje jako předseda akreditační komise Ministerstva zdravotnictví ČR pro obor specializačního vzdělávání v revmatologii. Rovněž ho jmenovali předsedou panelu Metabolické a endokrinní choroby Agentury pro zdravotnický výzkum [AZV]. V AZV působí i jako člen její vědecké rady. Má mnoho dalších funkcí. Práci ambulantního lékaře se věnuje čtyřikrát týdně.
