Klinická farmaceutka: Dříve či později budou i léky na předpis online

„V dnešní době online nákupů dříve či později dojde k tomu, že se obdobně budou vydávat i léky na předpis a nebude k tomu potřeba fyzická přítomnost lékárníka,“ říká na Zdravé Zprávy klinická farmaceutka Martina Maříková.

Zdravé Zprávy ve spolupráci s Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví [IPVZ] publikují mírně redakčně upravený rozhovor s členkou výboru České odborné společnosti klinické farmacie ČLS JEP a vedoucí Subkatedry klinické farmacie v IPVZ PharmDr. Martinou Maříkovou. V rozhovoru detailně popisuje nejen to, co obnáší práce klinického farmaceuta, ale i jakou úlohu by tito odborníci měli hrát v systému zdravotnictví do budoucna. V plné a nezkrácené verzi je rozhovor k dispozici zde.

Jaký je rozdíl mezi farmaceutem a klinickým farmaceutem?

V ČR je asi nejčastěji používán a dobře znám termín lékárník. Rozdíly ale existují. Farmaceutem je každý absolvent farmaceutické fakulty a až jednou z nástavbových specializací je lékárenství. Hlavní pracovní náplní lékárníka je zajišťování léčiv, tedy jejich distribuční část, objednat a naskladnit. Druhá, neméně důležitá část práce lékárníka, je příprava a výdej léčiv pacientovi včetně poskytnutí informací o jeho správném užívání a podpora adherence k doporučené terapii. Klinický farmaceut spolupracuje především s lékařem. S ním řeší medikaci pacienta tak, aby léčiva byla vybrána co nejefektivněji. Aby působila co nejmenší množství nežádoucích účinků, ideálně žádné. Větší část naší práce je komunikace s lékařem o nastavování správných dávek a výběru molekul.

Co vás na klinické farmacii nejvíc baví?

Mám vždy radost, když se nám podaří pomoci a tím posunout léčbu pacienta tak, že se mu zlepší výsledky. Baví mě komunikace a hledání nových cest. Baví mě zjištění, že je fajn být tým. Líbí se mi i moment, kdy přijde pacient a poděkuje za léčbu a za to, že jsme se o něj hezky starali.

Klinická farmacie začínala v nemocničních lékárnách

Jak se v dnešní době z farmaceuta stane specialista na klinickou farmacii?

Jednotlivé farmaceutické specializace po sjednocení pregraduálního studia byly a jsou studovány až v rámci specializačního vzdělávání. Jde o obory lékárenství, radiofarmaka, farmaceutická technologie, a právě klinická farmacie. Ta se v ČR znovu začala rozvíjet od roku 2009. Původně však pro klinické profese neexistovaly pracovní pozice. V době minulého režimu a pak ještě několik let po revoluci nebyl prostor pro specialisty. Proto většina klinických farmaceutů začínala v nemocničních lékárnách. Někteří se rekrutovali z veřejných lékáren. Ale z nemocniční lékárny, kde zásobovali nemocnici, bylo blíže k lůžkům a pacientům.

Kde pacienti najdou klinické farmaceuty?

Do roku 2010 byli kliničtí farmaceuti pouze v lékárnách. Od roku 2010 vznikají samostatná oddělení v nemocnicích. Obě varianty jsou možné, obě varianty se v praxi běžně vyskytují a obě varianty jsou správně. Většina oddělení klinické farmacie je samostatných. Lepší variantou ale je, když je oddělení zařazeno mimo lékárnu, a to z důvodu organizace práce.

Proč?

Pamatuji si dobu, kdy jsem pracovala v lékárně. Dopoledne jsem byla klinický farmaceut a odpoledne lékárník. Jenže ono jde o dvě absolutně rozdílné činnosti. Tento model s ohledem na výsledky a efektivitu není přínosný ani pro jednu z těch dvou stran. V situaci, kdy jsem pracovala jako lékárník a ve stejnou dobu se na mě obrátil lékař z oddělení s dotazem na úpravu léčby hospitalizovaného pacienta, docházelo k nepříjemným situacím. Buď musel čekat na mé vyjádření lékař, nebo čekal pacient. U mě převažoval pocit stresu a obava z toho, že kvůli nedostatku času mohu udělat chybu, přesto, že lékárenské činnosti byly pro mě rutinní záležitostí.

47 oddělení klinické farmacie pro lůžkovou péči

Nyní je v ČR 47 oddělení klinické farmacie pro lůžkovou péči, z toho 17 je organizačně začleněno do lékárny a 30 je začleněno mimo lékárny. Podle výpočtů vaší odborné společnosti by jich bylo třeba až 188. Jak jste došli k tomuto číslu?

Vycházíme z počtu lůžek. Mluvíme o lůžcích akutních a následných. Akutní lůžka jsou všechna lůžka v nemocnici, jak standardní, tak intenzivní, například na jednotce intenzivní péče nebo na ARO. Momentálně se mluví o další kategorii sociálně zdravotních lůžek, protože populace stárne a o geriatrické pacienty se často nemá kdo starat. I proto nově vznikl nástavbový obor Farmaceutická péče o geriatrické pacienty.

Kolik je vlastně v ČR klinických farmaceutů?

Zatím je nás pouze 140, ale potřebovali bychom, aby nás bylo zhruba 1 300.

Klinická farmaceutka: Pojišťovna uhradí až 8 lékových konzultací ročně

O jaké množství pacientů se může klinický farmaceut v jednu chvíli starat, aby jeho práce nebyla na úkor kvality?

V našich výpočtech vycházíme z toho, že u standardních lůžek je ideální, aby jeden klinický farmaceut měl na starosti 50 lůžek u akutní péče a 100 lůžek u následné péče. To je poměr, který klinický farmaceut v rámci své pracovní doby zvládne. V případě akutních intenzivních lůžek je ten poměr samozřejmě nižší. To kvůli tomu, že u pacientů v intenzivní péči se jejich zdravotní stav mění i z hodiny na hodinu nebo z minuty na minutu.

Klinická farmacie v tuzemských nemocnicích

Z celkových počtů je ale zřejmé, že oddělení klinické farmacie není v každé nemocnici. V jakých typech nemocnic jsou nejčastěji?

Oddělení vznikala primárně ve fakultních nemocnicích. První byla v Praze, to v nemocnicích Na Homolce a Na Bulovce. Jedno z prvních oddělení vzniklo také ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové. Tam jsem v té době pracovala. Až pak následovaly oblastní a krajské nemocnice. Na základě naší činnosti a sběru informací a dat o tom, co děláme, jak při poskytování klinickofarmaceutické péče postupujeme, co nejčastěji doporučujeme, co vyhodnocujeme a co vše s lékaři řešíme, vznikla metodika práce. Následně byly schváleny výkony klinického farmaceuta, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.

Kdo nejčastěji iniciuje vznik takového oddělení?

Vznik bývá v praxi iniciován dvěma způsoby. Buď nějakým konkrétním farmaceutem. Anebo vedením nemocnice, protože vždy záleží i na postoji managementu. Pokud management tuhle myšlenku má, pak záleží také na tom, zda je k dispozici v dojezdové nebo blízké vzdálenosti někdo, kdo chce pozici klinického farmaceuta vykonávat a je k tomu kompetentní.

Jakým způsobem je možné se k potřebné kompetenci propracovat?

Způsob specializačního vzdělávání je analogický ke vzdělávání lékařů. Povinností je vzdělávat se na akreditovaném pracovišti pod vedením školitele.

Specializační vzdělávání trvá pět let

Jak dlouho to trvá?

Celková délka specializačního vzdělávání v oboru klinická farmacie je pětiletá. Po absolvování farmaceutické fakulty je nejprve nutné absolvovat základní lékárenský kmen a po 18 měsících následně začíná 32měsíční specializovaný výcvik ve výši pracovního úvazku 1,0. Minimální úvazek pro plnění povinností specializovaného výcviku je 0,5. Podle výše pracovního úvazku se délka specializačního vzdělávání adekvátně prodlužuje. Specializovaný výcvik probíhá pod vedením školitele s atestací a minimálně 3letou praxí na akreditovaném pracovišti. Je totiž důležité, aby měl školenec každodenní zkušenost s pacienty na lůžku a s řešením lékových problémů.

A jaké jsou konkrétní podmínky pro vznik samostatného pracoviště?

Do roku 2017, než začal platit nový zákon o specializačním vzdělávání, se kliničtí farmaceuti mohli školit a mít praxi na neakreditovaném pracovišti. Povinností pracoviště bylo spolupracovat se školitelem z akreditovaného pracoviště. To se s příchodem zákona změnilo. Teď je zároveň potřeba vznik vyššího počtu akreditovaných pracovišť, aby se kolegové, kteří nemají atestaci, mohli dovzdělat. Což opět v některých případech vyvolává potřebu takové pracoviště v rámci nemocnice zřídit.

Co přesně obnáší získání akreditace pracoviště?

Pro získání akreditace platí jasná pravidla. Nejdůležitějším z nich je přítomnost specialisty v oboru klinická farmacie. Další nutností jsou výkony klinického farmaceuta a jejich evidence.

Kliničtí farmaceuti a spolupráce s lékaři

Říkají si o spolupráci lékaři automaticky a povinně, nebo jen když si myslí, že situaci sami nevyřeší? Nebo musí klinický farmaceut chodit a lékařům v rámci nemocnice své služby aktivně nabízet?

Systém a způsob práce klinického farmaceuta je proaktivní. Na začátku pracovního dne nejdříve na počítači projdu všechny pacienty, kteří jsou aktuálně hospitalizováni. U nově přijatých se seznámím s důvodem jejich hospitalizace, s jejich medikací a se způsobem, jakým je lékař začal léčit. Následně dávám do souvislostí chronickou léčbu, aktuální zdravotní stav a nastavenou léčbu. Podle toho, co zjistím, tak komunikuji s lékařem o případných změnách léčby. Tomu říkáme systematický způsob.

Existuje i nesystematický přístup?

V případě, že není v nemocnici dostatek klinických farmaceutů, poskytujeme péči tzv. výběrovou. Jde v podstatě o nastavení specifických kritérií výběrového hodnocení farmakoterapie. To znamená, že jsou nastaveny určité skupiny rizikových léčiv, typicky léčiva s úzkým spektrem, nebo léčiva vylučovaná renálně u pacientů s onemocněním ledvin. Nebo jsou nastaveny určité věkové skupiny – děti, geriatričtí pacienti, pacienti s polypragmázií [stav, kdy je pacientovi podávané nadměrné množství léků, pozn. red.]. U ostatních pacientů se léčba konzultuje až ve chvíli, kdy je to potřeba.

Mají lékaři obecně pozitivní přístup ke klinickým farmaceutům?

Jde o proces a vývoj. Záleží na zkušenosti konkrétního lékaře s naším oborem. Přístup je rovněž jiný u mladých lékařů a u starších s dlouholetou praxí. Mladí lékaři se s námi potkávají od samého začátku své praxe. Od první chvíle, kdy vstupují na oddělení a berou nás jako normu. Kdežto když se potkáme se zkušeným lékařem s třicetiletou praxí, bývá reakce někdy úplně jiná. Lékař s praxí je zvyklý spoléhat se na svoje vzdělání a zkušenosti. Takže nejprve musí sám přijít na to, co v nás má a v čem mu můžeme být prospěšní. Na úroveň vzájemné akceptace nás většinou posune první úspěšně vyřešený pacient.

Klinická farmacie a kontakt s pacientem

Zjistí vůbec pacient, že o něj klinický farmaceut pečuje?

Pacient to pozná dvěma možnými způsoby. Jednak jsme zvyklí s nimi pravidelně komunikovat. Ptáme se jich na potencionální nežádoucí účinky nebo způsoby užívání léků stejně, jako to dělá lékař. Komunikace s pacientem, kterého mám ve své klinickofarmaceutické péči, je nedílnou součástí naší práce.

A další způsoby?

Pacient to pozná i tak, že díky přítomnosti a práci klinického farmaceuta v multidisciplinárním týmu se často zkracuje doba hospitalizace. Například pokračováním perorální terapie namísto intravenózní a tím možnost pokračovat v léčení doma. To, co už pacient nejspíše nevidí, je mnohdy nákladově efektivnější léčba. Třeba tak, že předcházíme prodloužení léčby, ke kterému by mohlo dojít kvůli komplikacím například bez předchozí úpravy dávek.

Mohu klinického farmaceuta oslovit sám jako pacient?

V posledních zhruba třech letech působíme i v ambulancích klinické farmacie. Pacient má možnost v nich konzultovat svůj přístup k léčbě.

Ambulantní praxe je možná

Může si klinický farmaceut otevřít svoji privátní ambulantní praxi a poskytovat své služby i ambulantním lékařům?

Může a jde dokonce o činnosti, které hradí zdravotní pojišťovna. V tuto chvíli, právě s ohledem na velmi nízký počet klinických farmaceutů, ale nejsme v situaci, kdy bychom si vlastní ambulance mohli otevírat. Do budoucna však tento model jistě bude fungovat. A to třeba právě i s ohledem na nástavbovou specializaci farmaceutická péče o geriatrické pacienty. Jde o nástavbu určenou pro praktické lékárníky. Jedná se o jednoroční specializační obor. Kolegové s touto nástavbovou atestací mohou následně pracovat na odděleních klinické farmacie v nemocnicích nebo spolupracovat s klinickými farmaceuty nebo s lékaři přímo v domovech důchodců. Ale i v léčebnách dlouhodobě nemocných a obecně v sociálních zařízeních poskytujících i zdravotní péči. Tento model může pomoci poskytnout bezpečnou farmakoterapeutickou péči většímu počtu pacientů.

Nejde o určitou kanibalizaci v rámci oboru? Pokud se vám podaří dosáhnout výrazného zvýšení počtu klinických farmaceutů, nebudou pak tito lidé naopak chybět v lékárnách?

Farmaceut nepracuje pouze v lékárně. Naopak může dojít k tomu, že přilákáme kolegy pracující i na jiných farmaceutických pozicích. Navíc jde i o určitou změnu myšlení, o posun odborníků k pacientovi a k racionalizaci činností, které racionalizovat lze.

Dnes si mohu některé volně prodejné léky koupit i na čerpací stanici. Očekáváte podobnou změnu myšlení i v oblasti výdeje léků na předpis, tedy bez lékárníka?

V dnešní elektronické době a online nákupů čehokoli, dříve nebo později dojde k tomu, že obdobným způsobem budou vydávány i léky na předpis a nebude tak potřeba k výdeji fyzická přítomnost lékárníka. Jako je tomu dnes a ti odborníci se přesunou například právě k lůžkům. Tento model funguje ve Velké Británii. K tomu svět spěje.

Trendy jsou jasné. Nemá smysl jim bránit

Což by pro vás byla dobrá zpráva…

Nejen pro nás, možná i pro farmaceutické fakulty. Zájem o studium totiž v konkurenci ostatních vysokých škol v posledních letech spíše klesá. Studium farmacie je stále velmi náročné, ale práce v lékárně ne každého uspokojuje. Kliničtí farmaceuti se na počátku rekrutovali právě z těch lékárníků. Tedy z těch, kteří chtěli dělat něco více než stát za tárou a vydávat léky. Farmakologii umíme všichni, ale na rozdíl od lékařů, kteří jsou již od 3. ročníku na odděleních a ve styku s pacienty, vyšetřují je a komunikují s nimi, my nemáme z doby studia klinickou zkušenost. Tu začínáme v praxi poznávat až v rámci specializační přípravy.

Je klinický farmaceut někdo, kdo je na pomezí mezi lékařem a lékárníkem?

Lékárník s lékaři také musí komunikovat, protože pro lékaře zajišťuje léky na oddělení nebo do ambulancí. Lékárník zároveň musí ovládat takzvané dispenzační minimum. Někdy nazývané dispenzační optimum. Jde o poskytnutí informací pacientovi o správném užívání léku. Jde o jeho podporu ve správném užívání léků, upozornění na nežádoucí účinky a potencionální nežádoucí lékové interakce. Stejně tak je důležité podpořit pacientovu adherenci či compliance, tedy ochotu pacienta při léčbě spolupracovat.

Klinická farmacie a spolupráce s lékárníky

Stávají se i opačné situace, že potřebujete naopak vy ke své práci lékárníka?

Klinický farmaceut ke své práci lékárníka potřebuje také. Řeší s ním především aktuální dostupnost léčiv na trhu nebo možnosti objednání či zajištění konkrétního léčiva. Často řešíme situace, kdy se objeví na trhu nová léčba nebo generikum. V tom případě řešíme úhradu, protože vstup generika na trh vždy provází nějaká změna úhrady pro pacienta. Naším cílem mimo jiné je, aby pro pacienta byl veškerý proces nákladově efektivní. Víme, že nákladová efektivita podporuje právě tu jeho compliance. V tomto případě jsme v podstatě takovou spojkou mezi lékařem a lékárníkem.

Kliničtí farmaceuti posílí na úkor lékárníků, tvrdí odborníci

Může klinický farmaceut automaticky pracovat jako praktický lékárník a naopak, aniž by potřeboval dvě samostatné atestace?

Klinický farmaceut jako lékárník pracovat může i bez atestace. Většinu činností v lékárně totiž může absolvent farmaceutické fakulty vykonávat i bez atestace. Některé ještě před atestací ze základního kmene pod odborným dohledem. Lékárník ale nemůže být automaticky klinickým farmaceutem.

Farmakoterapie a bezpečnost pacienta

Co znamená, že oddělení klinické farmacie je garantem bezpečnosti farmakoterapie?

Počet léků roste, počet molekul exponenciálně narůstá a každé nové léčivo s sebou nese svoje rizika. Jedna hlava nemůže nést všechny informace o všech léčivech. Hlava klinického farmaceuta není zatížena diagnostikou, vyšetřovacím procesem a vyhodnocováním pacientem absolvovaných vyšetření a může se soustředit jen na farmakoterapii.

Praktický lékárník nezohledňuje bezpečnost pacientů?

Určitě zohledňuje. Zastupuje faktor bezpečnosti především tím, že pacientovi vysvětlí, proč léky užívá. Jak je má správně užívat, jaké jsou případné nežádoucí účinky. Poskytuje na rozdíl od lékaře pacientovi maximum informací o léčivu. Lékárník ale ve chvíli výdeje léku nemá o pacientovi tolik informací, jako mám já, když jsem u pacienta u lůžka. Proto i lékárníci běžně volají lékařům a informace si při vzniku pochybností dozjišťují. Ale jde o jinou úroveň hodnocení rizik ve vztahu k penzu informací, které má klinický farmaceut.

Zajímá mě ještě rozdíl mezi klinickou farmacií a klinickou farmakologií?

Oba obory jsou si velmi podobné, ale liší se osobou specialisty, protože klinický farmakolog je lékař s nástavbovou specializací klinická farmakologie. Podmínkou jejího získání je atestace v oboru interní lékařství. Kdežto klinickým farmaceutem není lékař, ale pouze farmaceut.

Nová Vědecká rada farmaceutů na IPVZ

Pro jistotu, aby bylo úplně jasno, se zeptám: Co je to farmakokinetika a farmakodynamika léčiva v důsledku komorbidit nebo lékových interakcí?

Farmakokinetika je osud léčiva v organismu. Tedy odpovídá na otázku, co se stane ve chvíli, kdy se pacientovi podá. Jak rychle se dostane na místo účinku a jak dlouho se na něm zdrží a za jak dlouho se z organismu eliminuje. Farmakodynamika je totéž, ale týká se účinku samotného. Například jak moc tableta na snížení tlaku tlak skutečně sníží nebo jak moc analgetikum sníží bolest. Jde o samotný účinek léčiva, který je daný charakteristikou a chemickou strukturou daného léčiva.

Užívané léky farmaceut zhodnotí někdy i na pojišťovnu

Aktuálně vznikla v IPVZ nová Vědecká rada farmaceutů, které jste členkou. Co je z vašeho pohledu jejím cílem?

Pro nás je důležité najít společnou řeč mezi farmaceutickými obory. Doplňovat se v činnostech, které děláme a navzájem se podpořit. Propojit akademickou oblast s praxí a podpořit vznik některých pracovních pozic. Cílem může být i změna legislativy, například vyhlášky o věcném a technickém vybavení. V ní dosud není klinická farmacie nijak upravena. Kvůli tomu není zcela jednoduché oddělení klinické farmacie v nemocnici založit. My bychom byli rádi, aby to bylo jednodušší a života schopné. K jednomu z našich hlavních úkolů patří doplnění mezer v legislativě.

Jaké dopady budou mít tyto kroky na odbornou veřejnost?

Mohlo by díky tomu dojít k optimalizaci farmaceutů v rámci celého zdravotního systému. Je to sice ambiciózní cíl, ale jen nízké cíle se plní snadno.

Jan Brodský, IPVZ

—

PharmDr. Martina Maříková působí na Oddělení klinické farmacie Oblastní nemocnice Trutnov. Rovněž je členkou výboru České odborné společnosti klinické farmacie ČLS JEP. Martina Maříková rovněž vede Subkatedru klinické farmacie v Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Cílem specializačního vzdělávání i doplňující odborné praxe je příprava samostatně pracujícího specialisty v oboru klinická farmacie. Podle kolegů z IPVZ doktorku Maříkovou charakterizuje zájem a péče o lidi. A to jak profesní, tak osobní.