Zátěž těhotenství zhoršuje vyšší věk žen i civilizační choroby

„Pokud se páry dostanou do situace, kdy se o těhotenství snaží okolo 35 až 40 let, tak ta žena samozřejmě není více zdravá než v 25 letech,“ uvádí jeden z důvodů, proč klesá porodnost, ředitel Ústavu pro péči o matku a dítě Jaroslav Feyereisl.

Zdravé Zprávy ve spolupráci s Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví [IPVZ] přinášejí rozhovor s legendou českého porodnictví doc. MUDr. Jaroslavem Feyereislem, CSc., ředitelem Ústavu pro péči o matku a dítě [ÚPMD] v pražském Podolí. Rozhovor, který v plném znění vyšel na stránkách IPVZ, redakce Zdravé Zprávy mírně zkrátila a upravila. 

Řekl bych, že porodnictví patří k nejstarším lékařským specializacím. Přesto, jakým směrem se nyní vyvíjí a podle vás bude dál vyvíjet?

Klasické porodnictví se dramaticky, tak jako se vyvíjelo do 70. let minulého století, asi vyvíjet už nebude. Klasické porodnictví je kapitola, která se svým způsobem uzavřela. Co se dál jistě rozvine, bude péče o nitroděložní plody. Ta se rozšíří o další typy výkonů a pochopitelně se dál rozvine i neonatologická péče. Tedy péče o různou formu hendikepů nebo hendikepem postižených novorozenců. Snahou je tento hendikep vyrovnat tak, aby novorozenec měl stejné startovací možnosti do života jako fyziologický novorozenec. Rozvine se i oblast prematurity, tedy předčasných porodů a celkové nezralosti předčasně narozených dětí. Další oblastí je prenatální diagnostika dohromady s genetikou. To vše jsou oblasti s obrovskou možností rozvoje.

Rozvíjí se i techniky asistované reprodukce?

Bezpochyby ano. Populace v současné době rozhodně, co se týká reprodukce, nenabývá na kvalitě. Je zapotřebí se zaměřit na to, že spontánní koncepce se téměř vyskytovat nebude a těch spontánně vzniklých těhotenství bude čím dál méně. A naopak přibyde pomoci párům, aby nový život vůbec vzniknul.

Zátěž těhotenství zhorší vyšší věk žen i civilizační choroby

Proč klesá schopnost přirozeného početí?

Je to kvalitou reprodukčního zdraví populace. Zdraví se v průměru zhoršuje a reprodukční zdraví je zatíženo sociálním chováním. Mnoho párů z různých důvodů posouvá snahu o těhotenství do stále vyššího věku. Většinou je to pochopitelné, protože se žena snaží dokončit nějaké vyšší vzdělání. Nebo se partneři snaží ekonomicky zajistit. Pokud se ale dostanou do situace, kdy se o otěhotnění začnou snažit okolo 35 až 40 let věku, tak ta žena samozřejmě není více a lépe zdravá než v 25 letech.

Co by si ženy, případně páry, měly podle vás v této souvislosti hlavně uvědomit?

Že s věkem se začíná objevovat mnoho přirozených zdravotních komplikací. Například esenciální hypertenze neboli vysoký krevní tlak, diabetes a další. Devět měsíců trvající těhotenství je obecně pro tělo ženy zátěž. A jinak se snáší, jestliže je žena těhotná v období optimálního věku, kdy je na to velmi dobře připravená, než když otěhotní okolo 40. roku věku. Zátěž samotného těhotenství navíc zhoršují právě ty civilizační choroby. To už mluvíme o polymorbiditě těhotných. Nejen, že to zatěžuje zdraví žen, ale pochopitelně i kvalitu následné populace.

Bezpečnost porodní i poporodní péče

Velké téma je bezpečnost péče jak porodní, tak i poporodní. Jak vnímáte domácí porody versus porody v nemocnicích?

Já se okolo gynekologie a porodnictví pohybuji od roku 1980. To je hodně let. A celý svůj odborný život jsem strávil bojem s domácími porody. Bojem nesmiřitelným, který je veden ne z toho důvodu, že by to ohrožovalo schopnost péče ze strany lékařů, ale ohrožuje to životy žen a životy dětí.

Domácí porody ale mají zastánce. Není to, co říkáte, až příliš silné tvrzení?

Ve své kariéře jsem bohužel zažil i neúspěchy při porodech. A vždy se pojily se závažným život ohrožujícím poporodním krvácením. Zažil jsem i několik úmrtí matek na toto krvácení. A byl to vždy otřesný zážitek spojený s absolutní bezmocí. A i když jsme byli na všechno připraveni, odehrálo se to na operačním nebo porodním sále a měl jsem u sebe kolegy, dokonce ty nejlepší z nejlepších, přesto jsme nebyli schopni tomu zabránit. Na to nikdy nezapomenete. Jsou i dny a noci, kdy na to myslíte a neustále se ptáte, jestli byla nějaká možnost tu situaci odvrátit. A právě takové krvácení je hlavní nebezpeční domácích porodů.

Proč?

Protože vedle hypoxie, to je stav, při kterém část těla nebo celý organismus trpí nedostatkem kyslíku na tkáňové úrovni, je poporodní krvácení nejzávažnějším ohrožením malého i velkého života. A jestliže se to přihodí doma v obývacím pokoji, jste odsouzen do role diváka a neuděláte vůbec nic kromě toho, že následně vyplníte úmrtní list. A s tím se já nikdy nesmířím.

Komplikace po porodu doma i v nemocnici

Sám zmiňujete, že taková situace může nastat i ve zdravotnickém zařízení. Jaký je poměr neúspěšného vyřešení situace v domácím prostředí a nemocničním prostředí?

V domácím prostředí je pravděpodobnost neúspěchu samozřejmě vyšší. V současné době statistiky nejsou úplně přesné, protože my nevíme, kolik lidí doma rodí. Vše se schová do skupiny extramurálních porodů. Tedy porodů mimo zdravotnická zařízení. To mohou být plánované porody, ale i takové, kdy žena do zdravotnického zařízení nestihne dojet. To vše jsme zažili, ale nebezpečí pro malý i velký život vyplývá z dostupných možností při řešení jakékoli komplikace při porodu.

Mluvíte o komplikacích při porodu. Jak moc časté jsou?

Reprodukční zdraví se zhoršuje a počítejme s tím, že průběhy porodů rozhodně nejsou jednodušší než před sto lety. Stále častěji vyžadují operační přístup, což nemá za cíl nic jiného než bezpečnostní hledisko pro ženu a dítě. To rozhodně není snaha, aby si lékař „zaoperoval“, protože operuje rád a kvůli tomu nutí všechny rodit v nemocnici, aby to neměl daleko. Porody doma mají jasné zhoršené riziko řešení komplikací, které se se statistickou pravděpodobností vyskytnou. Ať žena rodí doma, nebo v nemocnici. V nemocnici ale můžeme zasáhnout, jsme schopni situaci většinou vyřešit a životy zachránit.

Nejkratší, nejdelší a nejtěžší porody

Pane docente, jaký je to pocit být den co den u začátku nového života?

Bezesporu příjemný! Jeden z mých učitelů říkal, že porodníci jsou lékaři, kteří ne lížou, ale doslova chlemtají smetanu. Tím se snažil vyjádřit, že náš obor je úžasný a každého z nás naplňuje. Pocit přivést na svět malého človíčka je fantastický. S jednou podmínkou – že všechno dobře dopadne. Bohužel jsou i situace opačné, kdy to nedopadne dobře. A pak jsou i ty pocity naprosto opačné a možná ještě intenzivnější. Náš obor v sobě má oba tyto aspekty. Jak každodenní velká vítězství být u něčeho nového, tak i, naštěstí ve velmi málo případech, prohry, které člověka vrátí zase zpátky na začátek.

Vybavíte si nejkratší, nebo naopak nejdelší porod v kariéře?

Nejkratší porody nejčastěji do statistik sbíráme takzvaně „u rybiček“. To je takový malý mramorový bazének s rybami ve vstupní hale ÚPMD ještě před recepcí. A už se z toho stal v podstatě terminus technicus. Někdy porod běží natolik rychle, že se matka nestihne dostat na porodní sál ve 4. patře Ústavu.

A nejdelší porod?

My nenecháváme rodit ženu dlouho. To se týká především druhé doby porodní. A ta má mít určitou omezenou délku, omezujeme ji na dvě hodiny. Jestliže dvě hodiny při zašlé brance nedojde k porodu, tak většinou podle aktuálních podmínek použijeme některou z extrakčních metod a dítě porodíme.

To je zajímavé, protože někdy člověk slyší ženy, které hovoří o tom, jak rodily 28 hodin, dva dny v kuse. Přeháním, ale přesto…

V takovém případě si většinou těhotná žena plete porod jako takový s poslíčky a začátkem porodu. A ano, to dohromady může trvat těch 28 hodin. O vlastní porod ale jde až v těch posledních několika hodinách. V takovém případě už je dotyčná vyšetřována a je pravidelně zapisován nález na porodních cestách. To proto, abychom věděli, jak porod pokračuje. Když vidíme, že dochází k nějaké zástavě porodu a na monitorovacích přístrojích se začínají objevovat známky hypoxie plodu, tedy nedostatku kyslíku, tak porod ukončujeme. Situaci co nejrychleji řešíme, nejčastěji císařským řezem.

Vybavíte si nejtěžší porod v kariéře?

Byly dva a v obou případech šlo o porody, které skončily špatně. Oba právě kvůli závažným poporodním krvácením. Na toto téma nám dokonce s kolegy Kroftou a Křepelkou [prof. MUDr. Ladislav Krofta, CSc., MBA; MUDr. Petr Křepelka, Ph.D. – pozn. red.] vyšla i do angličtiny přeložená a pozitivně recenzovaná monografie. V ní se nám povedlo upozornit na několik aspektů, které v operační léčbě život ohrožujících krvácení přispěly k tomu, že většina z nich je řešitelná. A to dokonce bez ztráty dělohy, tedy bez ztráty další reprodukční funkce. Což jsme si ověřili na velmi zajímavém počtu výkonů.

Nádory ledvin jsem se učil operovat třikrát, říká profesor Babjuk

Takové ženy následně opět otěhotněly a porodily. Tento systém jsme následně učili i mnoho kolegů v menších porodnicích. A to hlavně proto, že větší porodnice mají tým onkogynekologů, které si mohou přivolat k danému typu komplikované operace, ale malé nemocnice tuto možnost nemají. Nejdříve jsem jezdil operovat sám. Pak jsme vytvořili skupinu společně s mým zástupcem a s instrumentářkou včetně našeho instrumentária a pomáhali jsme ty situace dovést k úspěšnému závěru.

Kontakt matky s dítětem ihned po porodu

Dalším možná ještě „módnějším“ tématem, než jsou domácí porody, je bonding [kontakt dítěte a matky takzvaně kůže na kůži po porodu, pozn. red.]. Je nějaký stanovený časový termín, za jak dlouho by k němu od porodu mělo dojít?

Toto je dotaz primárně na neonatologa. Proti bondingu a obecně umožnění kontaktu čerstvě narozeného dítěte s matkou ale nemůže nikdo nic namítat. Pozitivní vliv takového kontaktu nezpochybňuji. Naopak si myslím, že je zapotřebí vytvářet podmínky, aby to bylo možné. Mezi pracovišti, která chtějí poskytovat kvalitní péči, panuje většinový názor, že bychom ho měli umožňovat. Je velmi dobře ho umožnit. Avšak za jedné podmínky, kterou je opět bezpečnostní hledisko.

Co tím přesně myslíte?

To znamená, že dítě musí být zdravé. Matka musí být zdravá a jestliže není překážkou žádná zdravotní komplikace, tak jsem ten poslední, kdo by tomu bránil.

Kdy má podle vás ideálně dojít ke kontaktu matky s dítětem?

Neexistuje žádný stanovený čas, kdy by k tomu mělo dojít. V ÚPMD matkám ale vycházíme absolutně vstříc. Bonding u nás probíhá jak po přirozeném porodu, tak po císařském řezu. Pokud by se matka necítila dobře, tak může samozřejmě bondovat i otec. Ale vždy záleží na konkrétní situaci a nejdůležitější je bezpečný průběh pro všechny zúčastněné.

Babyboxy a profese porodníka

Změňme téma, jak vnímáte babyboxy v České republice? Ty mají u nás už letitou tradici, ale ÚPMD zřídilo babybox teprve letos. Proč?

To je skutečně otázka na tělo. Já jsem byl za porodníky, společně s dalšími odborníky například z oblasti sociologie, pediatrie nebo rodinného práva, v první komisi Ministerstva zdravotnictví ČR, která se tím kdysi zabývala. Bouřlivě se diskutovalo okolo dvou zásadních pilířů. Prvním z nich byla záchrana malých lidských životů tím, že je bude možné bezpečně odložit formou, která bude matce navíc garantovat určitou intimitu. Druhým pilířem bylo varování, abychom to nepovolovali, protože půjde o cestu indukující možnost odkládání dětí. Obava panovala z toho, že budou odkládány i děti, které by jinak nebyly odložené a zůstaly by v rodinách. Možná v ne úplně funkčních rodinách, ale byly by v nich.

V Česku je 88 babyboxů, lidé do nich odložili 262 dětí

Kdežto babybox nabídne možnost, aby v nich nebyly. A i přesto, že by je čekala možná lepší budoucnost než v původní rodině, tak půjde o cizí rodinu. A dítě má přeci právo na to, aby znalo svou minulost, původ a své biologické rodiče. Vývoj společnosti šel nakonec svojí cestou. Já jsem tu cestu po celou dobu pečlivě sledoval, a nakonec po projednání s těmi, kterých se to nejvíce týká, což jsou neonatologové, jsem souhlas dal a nyní máme babybox i my. Pro mě jako pro porodníka, který celou kariéru přiváděl na svět děti, je právo na život dítěte nade vším.

Zájem o profesi gynekologa a porodníka lehce stoupá

Proč jste se rozhodl být porodníkem?

Já jsem byl rozhodnutý vybrat si obor, kde je jak ta konzervativní složka, tak ta operační. Dopředu totiž člověk nikdy neví, jestli bude mít ruce schopné operovat takovým způsobem, aby se postavil k těm nejsložitějším operacím. Dovedl je k úspěšnému konci. Anebo nebude mít tak schopné ruce, ale bude schopen si vypracovat mozek na to, aby řešil ty nejsložitější záležitosti, sledoval jejich dynamiku, uměl je pochopit a následně popsat. Gynekologie a porodnictví je jeden z mála oborů, který obsahuje obě složky. Proto jsem si ho vybral a rozhodně toho nelituji.

Jaký je zájem lékařů o to být gynekologem a porodníkem?

V průměru je zájem dlouhodobě stejný, možná lehce stoupající.

Jak vypadá spolupráce ÚPMD a IPVZ skrze Katedru gynekologie a porodnictví? Tu ostatně vedete ještě o dva roky déle než ÚPMD.

Spolupráce byla vždy skvělá. Osud mi byl příznivě nakloněn, že jsem mohl obě pozice zastávat velmi dlouho a zároveň současně. Není přede mnou nikdo, kdo by na těch pozicích byl déle. I díky tomu se snažíme všechno vzdělávání, stáže, pobyty, kurzy, školení a přednášky vytvářet tak, abychom pokryli celý obor, navíc zajímavou formou. A samozřejmě přednášejí vždy ti nejlepší z nás. Návštěvnost vzdělávání na naší katedře je dlouhodobě velmi dobrá.

Otázka na závěr – v těchto dnech jste oslavil významné životní jubileum – 70 let. Gratuluji!!! Ale i se zeptám, když se podíváte na svou lékařskou, akademickou, vědeckou i manažerskou kariérou, jste spokojený?

Určitě mám pocit, že se mohu ohlédnout a uvidím práci, za kterou se nemusím stydět. Upřímně řečeno, nikdy bych ale nic nedokázal jen sám. Musel jsem mít kolem sebe lidi, kteří mě jednak zastoupili, nebo mi i pomohli. A snad mohu říci, že jsem takových lidí za život pár i vychoval.

Jan Brodský, IPVZ

—

Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc. je přední český gynekolog a porodník, vysokoškolský pedagog i odborný publicista. Po berounském gymnáziu absolvoval Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze. Do roku 1987 pracoval jako sekundární lékař a posléze jako odborný asistent na II. gynekologicko-porodnické klinice FVL UK v Praze. V roce 1988 obhájil kandidátskou práci a v roce 1994 ho jmenovali docentem. V letech 1988 až 1989 a 1992 až 1994 působil na Univerzitní ženské klinice v Bernu ve Švýcarsku. Od roku 1998 působí v Ústavu pro péči o matku a dítě a od roku 2000 vede gynekologicko-porodnické pracoviště a Perinatologické centrum v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze [ÚPMD].

Věnuje se také postgraduálnímu vzdělávání lékařů, řídí Katedru gynekologie a porodnictví Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví [IPVZ]. Je předsedou Komise pro státní závěrečné zkoušky z gynekologie a porodnictví, členem Mezinárodní společnosti pro kontinenci [I.C.S.] a členem Švýcarské a Německé gynekologicko-porodnické společnosti.