Jen deset procent ze všech farmakologických studií v Česku připadá na léky pro dětské pacienty. Vůbec nejméně jich je v neonatologii. Tyto studie jsou totiž náročnější na čas i peníze. Lékaři proto často pracují s takzvanými off-label léky.
Rychlé vývojové změny u dětí již od jejich narození, postupné dozrávání orgánových funkcí a metabolické odlišnosti především v prvních letech života ovlivňují účinky léčivých přípravků u malých pacientů. V praxi to značí riziko, že pro dospělého nebo dospívajícího pacienta účinné a bezpečné léčivo může pro malé dítě představovat někdy i život ohrožující přípravek. Farmakoterapii v dětské medicíně navíc stěžují dle zkušeností pediatrů i odlišné reakce stejně starých dětí na shodné léky. K čemuž u dospělých dochází spíše vzácně.
„Platí to nejen o různých populačních skupinách, ale i uvnitř těchto skupin. Účinek léčiva, a tedy i jeho bezpečnost se tím stávají u některých dětí prakticky nepředvídatelné,“ říká emeritní přednosta Kliniky pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice [VFN] v Praze docent Jozef Hoza.
Lékaři umí s off-label léky pracovat účinně a bezpečně
Podle odborníků složitost léčby dětských pacientů i rozmanitost jejich reakcí na medikamenty odvádí pozornost farmaceutických firem od vývoje a testování léků na onemocnění pro nejmenší pacienty. Lékařům pak často nezbývá nic jiného, než dětské pacienty léčit přípravky mimo schválené indikace, v takzvaném off-label režimu. To ale neznamená, že by se takové přípravky používaly nesprávně. Jde spíše o to, že dané léčivo není registrované pro léčbu daného onemocnění, v dané formě nebo v daném množství. Často právě kvůli chybějící klinické studii týkající se například zmiňovaného dávkování či formy podání preparátu.
„Pro léčiva, která používáme v režimu off-label, chybí indikace či data o správné dávce pro daný věk. A může chybět také adekvátní léková forma, zejména pro děti mladší než dva nebo tři roky,“ přibližuje problematiku Šárka Fingerhutová, doktorandka 1. LF UK a VFN z Kliniky pediatrie a dědičných poruch metabolismu.
Ubezpečuje, že použití léčiva v režimu off-label se řídí jasně popsanými případy ve světě. Anebo na základě individuální rozvahy zkušených specialistů. Léčba dětí off-label léky vyžaduje navíc velmi podrobnou komunikaci s jejich rodiči, případně zákonnými zástupci. Lékaři jim vysvětlí účinky a vše související s takovou léčbou. Nasazení off-label preparátu podmiňuje i podpis informovaného souhlasu zákonným zástupcem, který v některých případech prochází ještě kontrolou etické komise.
Off-label léky nejsou v Česku ani jinde výjimka
To, že léčba off-label preparáty není v pediatrii, především pak v neonatologii, žádnou vzácností, potvrzují lékaři z praxe. Dle nich naopak jde často o jedinou možnost, jak malého pacienta úspěšně a současně i bezpečně zaléčit. Odborná literatura uvádí, že u novorozenců se v režimu off-label používá 34 až 96 procent léčiv. U kriticky nemocných starších dětí léčených na pediatrických jednotkách intenzivní péče je to přibližně 40 procent léčiv používaných v režimu off-label.
Využití registrovaných, off-label nebo výjimečně i neregistrovaných léků v dětské medicíně podporuje i rozvoj medicínského výzkumu. Lékaři pak s jejich pomocí dokáží odhalit samotnou příčinu a povahu onemocnění.
„Nové znalosti nám lépe umožňují preskripci léčiva v klinické praxi. Významnou měrou se tento přístup uplatňuje například v oboru dětské revmatologie, onkologie nebo vzácných onemocnění,“ říká Šárka Fingerhutová.
Díky této praxi dnes dle ní lékaři dokáží ovlivnit třeba zpomalené vstřebávání léčivých látek ze zažívacího systému u dětí. Anebo prodloužené vylučování léčivých látek převážně v mladších věkových skupinách.
Za příklad uvádí rodičům známé podávání vitaminu K v prevenci krvácivé choroby u novorozenců. Pro dostatečný účinek a zároveň bezpečnost miminka se vitamin podává ústy ve formě kapek, a to opakovaně. V injekční formě by přitom vitamin K stačilo podat jen v jediné dávce.
Zpomalené vylučování léčivých látek se dle ní často objevují také u některých antibiotik podávaných nitrožilně. Intervaly mezi dávkami jsou u nezralých novorozenců i 48 hodin, s narůstajícím věkem je to 8 až 12 hodin.
„Děti do tří let věku jsou považovány za farmakologicky nezralé,“ doplňuje asistentka Kliniky pediatrie a dědičných poruch metabolismu a Farmakologického Ústavu 1. LF UK a VFN Pavla Pokorná.
V léčbě dětských pacientů hrají prim zkušenosti lékařů
Významný vliv na účinek léčiva u dítěte má dle ní i to, jak se do organismu dostane, jak se v něm rozkládá, vstřebává a také doba jeho vylučování.
„Dítě do dvou až tří let věku má zpomalený metabolismus,“ říká Pavla Pokorná s tím, že ledviny malého dítěte fungují jinak, respektive mají pomalejší proces vylučování oproti ledvinám dospívajících či dospělých.
„Fakt, že zatím nemáme dostatek odpovídajících lékových forem pro věkové skupiny mladší dvou až tří let, vede k nutnosti předepisovat individuálně připravovaná léčiva,“ upřesňuje.
A přidává opět příklad z klinické praxe. Lékaři zjistili, že dexamethazon ve formě sirupu je pro děti s akutní laryngitidou významně účinnější, než když jim ho podávali ve formě čípku per rectum.
Specifika spojená s výzkumem léčiv pro dětské pacienty a jejich užíváním si uvědomují i výrobci léků, tedy farmaceutické firmy.
„Výzkum u dětí probíhá zpravidla až po nebo v pokročilé fázi výzkumu na dospělých pacientech. Nicméně přenositelnost dat především na velmi malé děti je problematická,“ upozorňuje na nevýhody klinických studií léků pro pediatrii ředitel sekce klinického vývoje ve společnosti Zentiva Tomáš Hauser.
Potvrzuje, že vývoj lékových forem pro děti představuje oblast se „zjevně nenaplněnou pacientskou potřebou“.
„Vzhledem k řadě specifik není srovnatelný s vývojem léčiv pro dospělé a vyžaduje součinnost pacientů, lékařů, farmaceutického průmyslu, regulátorů i plátců, aby byl úspěšnější,“ vysvětluje.
Vývoj a klinické testování léků pro dětské pacienty
U mnoha léčiv používaných u dětí tak jsou lékařům známy jen omezené údaje. Což je dané nízkým počtem klinických studií, především v minulých letech. Situaci zčásti napravilo evropské nařízení platné od roku 2007. Podle něj mají být veškeré léky určené pro dětské pacienty vysoce kvalitní, eticky prozkoumané a řádně schválené.
Evropská agentura pro léčivé přípravky [EMA] v reakci na nařízení zřídila i pediatrický výbor. Jeho zástupci přesně určují studie, které musí farmaceutické firmy u léčiv pro děti provádět. A zároveň schvalují využití některých dat získaných ze studií s dospělými pacienty, které platí i pro pacienty dětské.
„Uvádí se, že před zavedením nařízení bylo v EU pouze u třetiny schválených léků popsané použití u dětí, po deseti letech platnosti nařízení tomu tak bylo již u 70 procent,“ přibližuje účinnost evropské legislativy přednosta Farmakologického ústavu 1. LF UK a VFN prof. Ondřej Slanař.
Nicméně ve výzkumu léků pro nejmenší pacienty podle něj problém stále přetrvává.
„Pokud jde o nové technologie a vývoj léků, například novorozenci jsou do značné míry mimo sledované skupiny,“ tvrdí.
Otázka k řešení je dle něj i návrh, jestli by dospívající neměli být zařazováni spíše do studií s dospělými pacienty. Z fyziologického a lékařského hlediska totiž podle prof. Slanaře a jeho kolegů neexistuje příliš důvodů pro provádění takových studií samostatně.
Veronika Táchová
