Chronické rány se vyznačují dlouhou dobou hojení, léčí se obtížně a vyžadují čas a důslednou péči. Rychlost a schopnost hojení chronických ran ovlivňuje mnoho faktorů. Hůře se rány hojí u cukrovkářů, kuřáků a lidí, kteří trpí obezitou.
Mezi chronické rány patří především bércové vředy, diabetické ulcerace, dekubity, exulcerující maligní nádory kožní i vnitřních orgánů, z nichž prorůstají na kožní povrch, ulcerace po radioterapii, popáleniny III. stupně a všechny sekundárně se hojící rány, které mohou vzniknout i z ran akutních, především vlivem infekce.
Jak již bylo řečeno, rychlost a schopnost hojení chronických ran ovlivňuje mnoho faktorů. Jsou to především přidružená onemocnění, roli hrají i věk a nutriční stav, imunitní systém pacienta a jeho psychický stav. Hůře se rány hojí u cukrovkářů, kuřáků a obézních lidí.
Klíčem k úspěšnému hojení je včasný zásah
Chronické rány mohou mít značný dopad na kvalitu života, jelikož mohou působit nepříjemnou bolest, postižený také cítí napětí, tlak, svědění, může docházet k otokům a změnám povrchu kůže a při zanícení rány i k zápachu. Klíčem k úspěšnému hojení je včasná kontrola u lékaře, který ránu zhodnotí a určí její příčiny, stadium hojení a zvolí ideální zaměření léčby. Důležité je hlavně posouzení spodiny rány, které má zásadní vliv na výběr prostředků k ošetřování. Hojení ran probíhá ve třech fázích – v první exsudativní fázi dochází k pokrytí povrchu rány fibrinem, překrvení, migraci buněčných elementů a exsudaci. Ve druhé, granulační fázi se začne tvořit jemná granulační tkáň, která produkuje žlutavý sekret, který po zaschnutí může spolu s fibrinem vytvořit strup. Během závěrečné epitelizační fáze dochází k epitelizaci a postupnému uzavírání rány.
K úspěšnému hojení je třeba odstranit mrtvou tkáň, která hojení brání, bývá zdrojem zápachu a infekce. K odstranění nekrotické tkáně se používají různé metody – chirurgická, enzymatická, autolytická [gely, hydrogely, kopropolymery], osmolytická [mokré krytí], chemická [antibiotika, antiseptika, kyselina benzoová a salicylová] nebo biologická.[i]
V posledních letech došlo k velkému rozvoji tkáňového inženýrství a rozšíření kožních náhrad určených pro hojení ran. Asi nejperspektivnější směr dnes představují náhrady vytvořené s pomocí tkáňového inženýrství. Fungují jako protektivní krytí, brání infekci rány a podporují její hojení cestou uvolňování cytokinů a růstových faktorů. Nejčastěji se skládají z extracelulární matrix a buněk. Rozdělujeme je podle trvání [trvalé, částečně trvalé, dočasné, anatomické struktury – epidermální, dermální, dermo-epidermální], přítomnosti buněk [buněčné, acelulární] a typu použitého biomateriálu [biologické, syntetické]. Ve vývoji jsou také kožní náhrady připravované tzv. bioprintingem. Limitace současného tkáňového inženýrství zahrnují nedostatečnou vaskularizaci štěpů, špatnou mechanickou celistvost, selhání integrace, jizvení, imunitní rejekci, odumírání buněk, časovou náročnost výroby a vysokou cenu.[ii]
Dostupnější jsou biologické náhrady, které dělíme na autologní, allogenní, xenogenní a amnion z placenty. U autologních náhrad je nevýhodou odlišná struktura kůže v oblasti odběrového a cílového místa, riziko horšího hojení odběrového místa a neúčinnost u hlubších ran.[iii] Podobné nevýhody mají i allogenní náhrady, u nichž navíc může dojít k rejekci štěpu nebo přenosu virových infekcí.[iv] Xenogenní náhrady [nejčastěji z prasat] jsou snadno dostupné, ale nedoporučované z důvodu možného přenosu virů.
Transplantát z amniové membrány
Amnion z placenty se jako náhrada kůže používá od roku 1910 u popálenin. Tento plodový obal má široký biologický efekt na ránu.[v] Příkladem je Amnioderm, lyofilizovaný transplantát z lidské amniové membrány, který má mechanický efekt [redukuje vysušování rány, poskytuje mechanickou podporu a strukturu pro uchycení a proliferaci epiteliálních a mesenchymálních buněk], analgetický [chrání volná nervová zakončení a snižuje koncentraci prozánětlivých a algických cytokinů], omezuje jizvení, jelikož brání přerůstání fibroblastů a díky kyselině hyaluronové inhibuje nadměrnou fibrotizaci a navíc má Amnioderm epitelizační efekt, díky obsahu řady růstových faktorů.
Amnioderm je indikován k hojení chronických ran po vyčerpání standardních způsobů krytí. Rána musí být čistá, granulující, bez ischemie a infekce. Kontraindikací jsou maligní onemocnění a alergie na gentamicin. Hlavním efektem je podpora epitelizace. Amnioderm je hrazen při použití na pracovištích registrovaných pro hojení ran ČSLR nebo v podiatrických ambulancích, které vlastní certifikát Institutu pro hojení ran a transplantaci amniové membrány. Aplikuje se 1x týdně a pokud je hrazen, tak nejvýše 5x. Pokud nedojde ke zlepšení během prvních 2 aplikací, je nutné tuto léčbu ukončit. Amnioderm je k dispozici v různých velikostech. Amnioderm je vykazován v rámci Výkonu 13067. Tyto transplantáty jsou vhodné i pro léčbu popálenin kůže nebo chronických ran, převážně ale nejenom u diabetiků. Preparáty na bázi amniové membrány se dále používají také k léčbě povrchových zranění oční spojivky a rohovky.
Adman´s Choice
—
- [i] Pospíšilová, A. Přístupy k léčbě chronických ran. Med. Pro Praxi 2010; 7, iss. Suppl A – Léčba ran a péče o pokožku: 12-24
- [ii] Vig K et al. Advances in Skin Regeneration Using Tissue Engineering. Int J Mol Sci. 2017; 18(4): 789.
- [iii] Álvaro-Afonso FJ et al. Advances in Dermoepidermal Skin Substitutes for Diabetic Foot Ulcers. Curr Vasc Pharmacol. 2020; 18(2): 182-192.
- [iv] Luck J, Rodi T, Geierlehner A, Mosahebi A. Allogeneic Skin Substitutes Versus Human Placental Membrane Products in the Management of Diabetic Foot Ulcers: A Narrative Comparative Evaluation of the Literature. Int J Low Extrem Wounds. 2019 Mar; 18(1): 10-22.
- [v] Tettelbach Wet al. A confirmatory study on the efficacy of dehydrated human amnion/chorion membrane dHACM allograft in the management of diabetic foot ulcers: A prospective, multicentre, randomised, controlled study of 110 patients from 14 wound clinics. Int Wound J. 2019 Feb; 16(1): 19-29.
