„V posledních letech se zvyšuje počet pojištěnců, kterým pomáháme se zajištěním smluvního lékaře,“ říká zdravotní ředitelka České průmyslové zdravotní pojišťovny [ČPZP] Renata Knorová. „Komentovat, proč situace za posledních 20 let došla až tak daleko, je celkem nadbytečné,“ dodává.
Zdravezpravy.cz: Co má dělat klient vaší pojišťovny, když jeho zubař skončí a on nemůže v místě svého bydliště sehnat zubaře, protože zubaři v jeho dosahu nepřibírají nové pojištěnce? Pomůžete mu a případně jak?
Pojištěnec České průmyslové zdravotní pojišťovny [dále jen ČPZP] se má obrátit s požadavkem na zajištění stomatologa na svou pojišťovnu. A to prostřednictvím Infocentra nebo pracovníků pobočkové sítě ČPZP. Zaměstnanci ČPZP tuto činnost provádějí průběžně. V posledních letech se zvyšuje počet pojištěnců, kterým pomáháme se zajištěním smluvního lékaře.
Zdravezpravy.cz: Jak je možné, že může být lékařem váš klient odmítnut, když si platí zdravotní pojištění. A tedy má nárok na dostupnou zdravotní péči ze zákona. Co si o tom myslíte, že lékaři odmítají vaše klienty ošetřit?
Podle platné legislativy je lékař povinen převzít do péče [a tedy registrovat] každého pojištěnce smluvní zdravotní pojišťovny. Odmítnout převzetí do péče je možné pouze z důvodu překročení únosného pracovního zatížení lékaře. Popřípadě z důvodu vzdálenosti místa bydliště pojištěnce pro výkon návštěvní služby. Jsou-li u konkrétního lékaře dány podmínky pro odmítnutí převzetí pojištěnce do péče, vztahují se tyto podmínky na kteréhokoliv pojištěnce smluvní zdravotní pojišťovny.
Tedy například: Není možné pojištěnce odmítnout pro neúnosné pracovní zatížení a vzápětí jiného přijmout, protože se jedná o příbuzného stávajícího pacienta. Bylo-li možno tohoto pojištěnce přijmout, pak to musí nutně znamenat, že pracovní vytížení lékaře dosud nepřekročilo únosnou mez. A proto měl být převzat do péče i pojištěnec odmítnutý.
„Každé upřednostnění jednoho pojištěnce před jiným je v dané situaci nutně diskriminační a představuje porušení zákona i smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče.“
Určitou výjimkou může být diferenciace podle druhu péče. Tak například konkrétní lékař může mít vyčerpánu kapacitu pro péči o dospělé. Současně však může být schopen registrovat nové pojištěnce – děti. To proto, že se jedná o lékaře, který se věnuje pedostomatologii.
Přestože zákon hovoří o únosném pracovním zatížení jako celku, lze mít za to, že diferenciace pojištěnců podle druhu péče, jejíž poskytnutí vyžadují, je přípustná. Nutno nicméně doplnit, že smlouva o poskytování a úhradě zdravotní péče výslovně zakazuje zvýhodňování či znevýhodňování pacientů. A to podle toho, zda požadují zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění či zdravotní péče hrazenou jinak.
[Citace legislativy: § 11 zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, uvádí, že v případě odmítnutí ošetření je nutné dát odmítnutí písemně vč. důvodu, proč k odmítnutí došlo. Lékař nesmí odmítnout pojištěnce ze stanoveného spádového území a v případě, kdy se jedná o neodkladnou péči. Každé odmítnutí převzetí pojištěnce do péče musí být lékařem pojištěnci písemně potvrzeno (§ 11, odst.1, písm.b).]
Zdravezpravy.cz: Zástupci stomatologů, ale třeba i praktických lékařů hovoří o rozpadu stomatologické sítě i sítě praktických lékařů a zejména pak u pediatrů v regionech. Za vinu to dávají zdravotním pojišťovnám, které jsou takzvaně síťotvorné. Jaký na to máte názor?
Jak vysvětlujete svým klientům, že například ani v okresních městech nemohou najít zubaře, který by s vámi [klientsky] spolupracoval?
S interpretací „dávání za vinu“ jsme se při společných jednáních s představiteli primární péče na půdě Ministerstva zdravotnictí ČR [MZ ČR] nesetkali. Ani na konferencích či na společných bilaterálních jednáních poskytovatelů a plátců.
Naopak při jednáních bylo opakovaně konstatováno, že důvodů, proč je v současné době nedostatek lékařů primární péče, je celá řada. Zdravotní pojišťovny nemají nástroje na „výrobu“ chybějících kapacit. Změna k lepší situaci tedy musí být provázena mnoha kroky všech důležitých držitelů vlivu. My ovšem rozhodně můžeme konstatovat, že za stávajícího vedení MZ ČR započala práce. Komentovat, proč situace za posledních 20 let došla až tak daleko, je celkem nadbytečné.
Zdravezpravy.cz: Běžnou současnou praxí je, že mnoho zubních ordinací, ale i ordinací praktiků, zaniká, protože lékař jde do penze. Kritici zdravotních pojišťoven tvrdí, že vás to nezajímá, i když to způsobuje problémy vašim klientům. Že raději podpoříte [dáte smlouvu] lékaři na novou ordinaci, protože to v sobě má vyšší ekonomický potenciál. Jaký je na to váš názor?
V případě, že lékař odchází do „penze“ nastává několik situací a ČPZP [i ostatní plátci] je aktivně řeší.
• Lékař odchází z praxe a má za sebe náhradu – smlouva přechází na nástupce, péče pokračuje dále.
• Lékař odchází z praxe a nemá za sebe náhradu – pojišťovna vypisuje výběrové řízení. Do něj se může přihlásit zájemce a pokud splňuje všechny platné podmínky získává novou smlouvu.
Zdravezpravy.cz: Jak hodnotíte nabídku vaší pojišťovny pro vaše klienty z hlediska úhrady nákladů na stomatologické výkony? Nabízíte v této souvislosti úhrady a doplatky, které jsou významně vyšší, než nabízejí ostatní zdravotní pojišťovny?
Odpovídá vedoucí oddělení programů ČPZP Radim Krčmář: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna hradí svým smluvním stomatologům zdravotní služby podle platných cenových dodatků, které jsou veřejně dostupné na našem webu. Dotaz na „doplatky a úhrady“ klientovi je irelevantní. Péče hrazená ze základního fondu zdravotního pojištění je placena přímo smluvnímu poskytovateli, nikoliv klientovi.
Úhrady a doplatky byly míněny z hlediska úhrad a doplatků pojištěnce u stomatologa…
V tom případě nabídka preventivních programů ČPZP v roce 2019 v oblasti stomatologie obsahuje:
• Preventivní program v nabídce pro děti a mládež do 17 let včetně. Příspěvek ve výši 500 Kč je určen na ortodontickou léčbu fixními nebo snímatelnými rovnátky. Podporu řešení nepravidelností zubů a čelistí u dětí a mládeže.
• Preventivní programy pro bezpříspěvkové dárce krve a plazmy. Příspěvek se pohybuje v částkách 500 Kč až 3 500 Kč, podle typu získaného ocenění. 500 Kč za rok mohou čerpat stávající dárci krve. 1 000 Kč přispíváme novým dárcům. Příspěvek dárci mohou čerpat mj. na stomatologickou péči [výkony či výrobky; zde i dentální hygiena]. Úhradu nákupu v lékárnách [volně prodejný sortiment, např. i kartáčky a pasty] a další.
• Program Bonus Plus. V rámci programu lze čerpat příspěvek maximálně 500 Kč/rok na různé vyjmenované aktivity. Mezi ně patří mj. dentální hygiena, přípravky na ústní hygienu [zde max. 250 Kč/rok; od 3let věku pojištěnce; čerpání na: zubní a mezizubní kartáčky, dentální nitě, zubní pasty, zubní gely, ústní spreje, ústní vody] nebo jakékoliv zdravotní služby a výkony nehrazené z veřejného zdravotního pojištění [tedy např. i plomby u zubaře].
